Chirurgie ovarien laparoscopique …

Chirurgie ovarien laparoscopique ...

Douglas N. Brown MD, Shaghayegh M. DeNoble MD, Daniel Barraez-Masroua MD, et Farr R. Nezhat MD, FACOG, FACS

La chirurgie laparoscopique de l’ovaire peut être effectuée pour une variété d’indications allant des problèmes gynécologiques généraux simples, bénignes et communs à des pathologies complexes, difficiles, rares ou spécifiques à l’oncologie gynécologique ou endocrinologie de la reproduction. Bien que la chirurgie laparoscopique de l’ovaire porte les risques concomitants de procédures chirurgicales minimalement invasives de l’abdomen et du bassin, des problèmes occasionnels spécifiques à la chirurgie de l’ovaire peuvent survenir. Nous examinons l’utilité des indications et pour la chirurgie laparoscopique de l’ovaire ainsi que des problèmes spécifiques associés à ces procédures.

gestion laparoscopique d’une masse annexielle devrait être considéré comme le traitement standard pour la pathologie symptomatique persistante, ou à haut risque ovarien détectée à l’examen physique et / ou de l’évaluation radiologique. La technique de base est bien décrite en détail dans la littérature. 1 Au cours des 20 dernières années, par rapport à la laparotomie, laparoscopie a constamment démontré une diminution des pertes de sang, une diminution de la formation d’adhérences, moins de douleur post-opératoire, et plus court séjour à l’hôpital. 2 Bien que les avantages de la gestion d’une masse ovarienne laparoscopie sont bien pris en charge dans la littérature, il reste l’incertitude de rencontrer une tumeur maligne et en effectuant par conséquent la mise en scène insuffisante.

Une méta-analyse de Medeiros et al. laparoscopie examiné par rapport à la laparotomie pour les tumeurs ovariennes bénignes chez le patient non gravide. 1 Toutes les 6 études ont été des essais contrôlés randomisés et inclus 324 patients. Les résultats ont montré une plus longue durée chirurgicale pour la laparoscopie de 11 minutes. Il y avait une diminution de la morbidité fébrile; effets indésirables, la douleur, et séjour à l’hôpital (par 2.79 d) pour les patients laparoscopie. L’une des études dans cette méta-analyse décrit le coût des interventions. Lorsque l’affacturage en séjour à l’hôpital, le coût total de la laparoscopie a été significativement plus faible par rapport à la laparotomie.

À ce jour, il n’y a pas une seule évaluation pré-chirurgicale, test sanguin, l’évaluation radiologique, ou un algorithme qui sera absolument identifier une masse annexielle comme maligne. La Société des gynécologues oncologues et le Collège américain des obstétriciens et gynécologues ont publié conjointement des lignes directrices de référence pour une masse pelvienne nouvellement diagnostiquée à un gynécologue-oncologue en 2002 (tableau 1). Il existe de nombreuses études, cependant, qui démontrent clairement que, après une évaluation préopératoire approfondie (examen clinique, des examens radiologiques, & les valeurs de laboratoire), la fréquence relative de la rencontre avec une tumeur maligne lors de l’évaluation laparoscopique reste très faible. 3 Nezhat et al. ont réalisé une des études les plus importantes à ce jour dans lequel 1011 patients ont subi la gestion laparoscopique d’une masse annexielle. 4 Sur les 1011 patients, cancer de l’ovaire a été découvert peropératoire dans seulement quatre. En outre, leurs résultats indiquent que l’utilisation cohérente des coupes congelées de tous les parois des kystes et du tissu suspect, la gestion laparoscopique ne modifie pas le pronostic. Ni CA 125, échographie pelvienne, ni les tests de cytologie péritonéale avaient une spécificité diagnostique suffisante pour prédire la malignité. Ainsi, pour le diagnostic le plus précis, le chirurgien doit ensuite être en mesure d’évaluer laparoscopie et enlever la masse ou un kyste. Tableau 1 .

Deux à trois ports opératoires sont généralement utilisés pour introduire 1 ou 2, en plus des instruments de préhension d’un instrument opératoire qui peut être utilisé pour séparer le kyste de l’ovaire restant. Un endobag ou poche introduits dans le bassin peut empêcher le déversement du contenu du kyste et est utilisé pour enlever l’échantillon sans le mettre en contact avec la paroi abdominale (Figure 1). l’excision réussie du kyste et à la préservation de l’ovaire dépend du type de pathologie rencontrée ainsi que la taille et l’emplacement de la partie à exciser et ovariectomie concurrente et Salpingectomie peut être indiquée et / ou nécessaire. Figure 1 .

Les questions qui doivent être considérés comprennent l’opportunité de l’élimination complète de la pathologie ainsi que les risques potentiels de péritonite chimique, la diffusion des cellules malignes, et pariétal implantation dans les sites portuaires laparoscopiques de déversement du contenu du kyste ou un contact entre le tissu pathologique et des sites dans le abdomen et le pelvis. Dans une série de plus de 500 femmes qui ont subi la chirurgie laparoscopique pour les kystes ovariens, Lok et al rencontré des kystes qui en moyenne de 5,5 ± 2,9 cm de taille. 5 Endométriomes (44. 5%) et dermoïdes (24,3%) ont représenté plus de deux tiers des cas, avec des kystes fonctionnels comprenant un 6,6% supplémentaire de l’échantillon. La répartition pathologique dans une autre grande série inclus, par ordre de fréquence, endométriomes, adénomes bénins, les kystes folliculaires, les kystes corps jaune, et les tumeurs dermoïdes décroissant. 6 Dans la série de Lok et al, seulement 5 cas ont été convertis en laparotomie. 5 Ils ont rapporté un taux de complications de 13% dont 5 inférieurs blessures épigastriques des navires, 4 éventrations sur le site du port latéral de 10 mm, 2 blessures urétéral, et 1 petite blessure de l’intestin. Dans une étude prospective randomisée, Yuen et al. laparoscopie par rapport à la laparotomie chez 100 patients considérés comme ayant une pathologie ovarienne bénigne. 7 Quelle que soit la voie d’une intervention chirurgicale, il n’y avait pas de différence significative dans le taux de réussite chirurgicale. Il y avait cependant, une période nettement plus courte de récupération post-opératoire indiqué dans le cœlioscopies. Ces conclusions ont été corroborées par Hidlebaugh dans une étude rétrospective de 400 patients qui ont subi soit laparoscopie ou laparotomie pour la pathologie ovarienne. 8

L’utilisation de tests de dépistage préopératoire a été suggéré de réduire l’incidence de malignité inattendue si les marqueurs tumoraux et l’aspect échographique suggèrent une tumeur maligne est présent. La valeur prédictive négative du test normal, cependant, ne sont pas aussi bien établie. Par ailleurs, dans Nezhat et al&# 39; examen de la prise en charge chirurgicale de 1011 masses annexielles, ils déclarent rencontrer seulement 4 carcinomes ovariens notant que préopératoire CA-125, l’échographie, et la cytologie n’a pas prédit de façon fiable la malignité. 4 Sadik et al. trouvé 1 carcinome ovarien et 1 tumeur borderline dans une série de 220 patients qui ont subi la gestion laparoscopique de la pathologie ovarienne après évaluation préopératoire suggéré pathologie bénigne. 9 Mettler et Semm abordés l’évolution des indications pour la cystectomie laparoscopique de l’ovaire dans les rapports anciens et récents en revue plusieurs milliers de procédures laparoscopiques à Kiel, en Allemagne, depuis les années 1970. 10 Dans 641 tumeurs ovariennes gérés entre 1992 et 1995, 77% ont été traités par laparoscopie, avec transvaginale préopératoire, transabdominal et Doppler couleur utilisée pour classer la pathologie ovarienne comme susceptible d’être bénigne ou potentiellement maligne. caractéristiques à faible risque inclus taille 10 cm, petit volume de kyste, quelques loculations, septa mince, et le contenu echonegative.&# 0160; Mesure de sérum de marqueurs tumoraux CA-125 et le CEA a également été obtenu.&# 0160; Dans le groupe à faible risque géré par laparoscopie, 98,5% de la pathologie était bénigne, 4 des 493 tumeurs étaient carcinome, et 4 étaient des tumeurs borderline. Kystes dans ce groupe en moyenne de 4,5 cm contre 8,2 cm dans le groupe laparotomie; dans le groupe laparotomie, 31% des 193 tumeurs bénignes sont pas. Dans la période couverte par le travail de ce groupe, le traitement laparoscopique de la pathologie ovarienne a évolué à partir controversée à la méthode préférée d’évaluation et de traitement.

Dans les cas où la pathologie est très susceptible d’être un kyste fonctionnel bénigne ou un kyste lutéale corpus, l’aspiration peut être considérée. Ce traitement est relativement moins probable, cependant, pour prévenir la récidive en comparaison avec laparoscopique kyste excision, et est seulement approprié pour ces types de conclusions bénignes. 11 Si elle est indiquée, une approche laparoscopique à port unique est peut-être possible. 12,13 &# 0160; En ce qui concerne le déversement de bénignes contenu du kyste de l’ovaire, Berg et al présenté les résultats de 83 cas de kystes dermoïdes enlevés par laparoscopie. 14 Dans 59 cas, l’ovaire a été conservé, et salpingo-ovariectomie a été réalisée dans les 24 cas restants. Déversement du contenu du kyste est survenu dans 66% et 24% des cas, respectivement. Nezhat et al. examiné 81 cas de retrait laparoscopique des kystes dermoïdes, dont 23 inclus salpingo-ovariectomie. 15 Sur les 3 techniques utilisées, la laparoscopie seul, avec endobag, ou colpotomie, les déversements se sont produits moins fréquemment avec l’utilisation du endobag (13%) par rapport à &# 0160; coelioscopie seul (62%) et de colpotomie (40%). Leur examen d’autres rapports de déménagements dermoïde a suggéré un taux de péritonite chimiques de 0,2%. Pour prévenir cette complication après rupture du kyste, une irrigation abondante du bassin est fortement conseillé.

La rotation de la adnexa autour de son pédicule vasculaire peut entraîner une occlusion totale ou partielle de l’approvisionnement en sang, ce qui entraîne des signes physiques et des symptômes compatibles avec une infection aiguë de l’abdomen qui peuvent potentiellement évoluer vers une urgence chirurgicale. Cela est particulièrement vrai en conjonction avec les kystes ovariens néoplasiques ou fonctionnelles bénignes. 15 Prompt évaluation chirurgicale laparoscopique et le traitement est indiqué pour prévenir d’autres dommages à l’ovaire. Descargues et al. examiné 41 cas de torsion de l’ovaire chez les femmes qui présentaient des douleurs, des nausées, des vomissements et une leucocytose légère. 16 Treize patients ont été traités par laparoscopie, dont 11 ont subi un traitement conservateur avec détorsion, et 2 avec ovariectomie. Aucun de ces patients ont eu des complications chirurgicales. Shalev et Peleg gérés 41 patients avec torsion ovarienne par rotation laparoscopique des annexes, des rapports d’une reprise sans incident après l’opération et le retour de la fonction ovarienne chez 14 des 19 patients. 17 Cohen et al. examiné 58 cas de torsion de l’ovaire dans lequel un noircie, adnexa ischémique a été rencontrée à la laparoscopie et géré de manière prudente. 18 Cinquante-quatre des patients présentaient un développement folliculaire sur le suivi imagerie échographique du côté affecté; 9 montrent morphologiquement ovaires normaux observés lors de chirurgies non liées suivantes; et 4 patients ont subi avec succès la fécondation in vitro avec la récupération de l’ovaire précédemment ischémique ovocyte. Oelsner et al. analysé un total de 102 patients, 67 par laparoscopie et 35 par laparotomie, afin de déterminer si l’ovaire reprend la fonction normale après conservation par détorsion simples seulement. 19 &# 0160; Quatre-vingt-trois pour cent des patients traités par laparoscopie présentait une récupération complète de la fonction folliculaire évaluée par échographie transvaginale, notant des complications opératoires nettement moins dans le groupe laparoscopique par rapport au groupe laparotomie. Oelsner et al. a également signalé dans une étude distincte que 88 à 100% des patients se rétablissent la fonction ovarienne indépendamment de la comparution initiale de l’ovaire affecté. 20 Figure 2 .

Dans les cas de torsion récurrente, ovariopexie, plicature laparoscopique du ligament utéro-ovarien, ou le raccourcissement du ligament utéro-ovarien par un endoloop a été décrite comme une option chirurgicale préventive. 21,22,23 torsion ovarienne pendant la grossesse est une maladie rare qui a été estimée à se produire avec une fréquence de 1: 1000 à 1: 5000 grossesses. 24-29 Bien que le premier trimestre a été citée comme la période la plus courante pour torsion ovarienne, il peut se produire dans tout trimestre. 24-29

CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE OVARIENNE DANS LA GROSSESSE

Alors que l’appendicectomie et cholécystectomie sont des procédures chirurgicales les plus courantes effectuées pendant la grossesse, l’indication gynécologique la plus courante pour la chirurgie chez une patiente enceinte est une pathologie annexielle. 30 L’incidence rapportée d’une grossesse qui complique la masse annexielle est d’environ 1 600 grossesses. Corpus kystes lutéale et tératomes kystiques bénignes représentent les deux tiers des cas, alors que les taux de malignité vont de 2% à 5% chez ces patients. La principale indication d’intervention pendant la grossesse, cependant, est annexiel torsion. 25-28

Soriano et al. comparé les résultats de la laparoscopie et la laparotomie pour la gestion des adnexal pathologie de la grossesse, y compris les patients avec torsion, douleurs pelviennes, et les masses complexes, et n’a trouvé aucune différence statistiquement significative dans les résultats du fœtus entre laparotomie et laparoscopie dans le premier trimestre, en notant l’absence de complications opératoires dans le groupe laparoscopique. 25

Le diagnostic des masses annexielles (0,2% à 2,9%) est en augmentation secondaire à une utilisation accrue des premières échographies trimestre. 34 Si elle est gérée de façon conservatrice, 70% à 85% de ces masses à résoudre car ils sont de nature fonctionnelle. 34 Une étude rétrospective par Mathevet et al. examiné 48 procédures laparoscopiques dans tous les trimestres sur une période de 12 ans. Indications pour la chirurgie inclus masse persistante / suspecte ovarien, torsion, rupture de kyste et masse pelvienne symptomatique. 29 Pour les 4 premières années de l’étude, entrée abdominale a été acquise par le placement de l’aiguille Veress dans le quadrant gauche supérieur. Pour les 8 dernières années, l’entrée était par la technique ouverte. Il y avait deux conversions en laparotomie pour adhérences denses et hémostase. Il y avait une mort fœtale à 17 semaines de gestation. Trois accouchements prématurés ont eu lieu entre 35,5 et 36,5 semaines de gestation. Ces patients ont subi une chirurgie dans les premier et deuxième trimestres.

Moore et Smith revu rétrospectivement 14 cas de patients avec une masse annexielle géré par laparoscopie au cours du deuxième trimestre. 26 Ils ont rapporté un cas de péritonite doux et une mort fœtale à 31 semaines. Stepp et al. effectué une étude similaire involoving 11 cas de chirurgie annexielle laparoscopique pendant la grossesse. 35 Il n’y avait pas de complications et tous les patients ont subi des livraisons sans incident à terme.

Yuen et al. rapporté une des plus grandes séries de cas rétrospective à partir d’une seule institution. Soixante-sept patients antepartum avaient retrait laparoscopique des masses annexielles dans le premier et le deuxième trimestre sur une période de 9 ans. 36 Chirurgies pratiquées inclus cystectomie (82,1%), l’ovariectomie (13,4%), et fenêtrage (4,5%). Tous les patients de l’étude ont subi une technique d’entrée ouverte avec un pneumopéritoine maintenu à 12 mmHg. Deux laparoscopies ont été converties en laparotomie pour adhérences sévères. Il y avait une mort fœtale à 22 semaines. Quatre des 67 patients avaient des accouchements prématurés, 1 pour saignement placenta praevia à 33 semaines, et 3 pour le travail prématuré entre 36 et 37 semaines de gestation.

Plusieurs rapports de cas de soutien laparoscopie dans la gestion des masses annexielles pendant tous les trimestres. 36 La plupart des auteurs recommandent que les techniques laparoscopiques ouvertes être utilisées sur la patiente enceinte pour prévenir les blessures à l’utérus gravide lors de l’introduction de l’aiguille Veress et la complication potentielle de l’insufflation intra-utérine. L’un des buts chirurgicaux pendant la grossesse est une manipulation minimale de l’utérus afin d’éviter les contractions prématurées. La laparoscopie ne permet cet objectif avec l’avantage supplémentaire d’une récupération plus courte. Globalement, ces études montrent que la chirurgie laparoscopique annexielle peut être réalisée avec succès dans la grossesse.

Dans le domaine de l’endocrinologie de la reproduction, le forage laparoscopique de l’ovaire a été utilisé pour traiter les femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) par la résection du tissu ovarien kystique dans un effort pour rétablir la fonction ovarienne cyclique normale (Figure 3). En règle générale, une technique 3-crevaison est utilisé, avec une pince et une aiguille de diathermie laser ou intrapéritonéale introduit par les 2 ports opérationnels. 38-41 laparoscopique résection cunéiforme de l’ovaire a été rapporté comme une alternative. Duleba et al. effectué une analyse prospective et a rapporté que 67% de leurs patients qui ont subi une laparoscopie résection cunéiforme ovarienne est devenue enceinte dans 4,9 mois de l’intervention chirurgicale. 42 Il y a aussi un risque théorique d’insuffisance ovarienne prématurée de résection cunéiforme agressive de tissu ovarien sain. Cela n’a pas été rencontrée, cependant, dans des études de suivi à long terme de patients ayant subi cette procédure. 43 Figure 3 .

Farquhar et al. effectué une analyse rétrospective de 16 essais séparés comparant un traitement médical contre le forage ovarien laparoscopique chez les patients souffrant du SOPK de clomifène résistant. 44 Les auteurs ont rapporté aucune différence dans le taux de naissance vivante, de grossesse clinique, ou une fausse couche spontanée entre les deux groupes. Il faut noter que le forage ovarien laparoscopique a diminué le risque de grossesse multiple de 16% (avec seulement gonadotrophines) à 1%. Malkawi et al. dans une série récente, a trouvé des résultats équivalents lorsque l’on compare la gestion médicale du SOPK avec forage ovarien laparoscopique. 45 Pirwani et Tulandi ont rapporté des résultats similaires, mais recommandent que la chirurgie ne devrait être utilisé que lorsque le traitement médical prouve sans succès. 46 &# 0160;

Plusieurs études font allusion à un risque inhérent de la formation d’adhérences postopératoires après le forage ovarien laparoscopique avec des taux allant de 19% à 43%. 47-49 &# 0160; Mercorio et al. réalisé une étude prospective randomisée pour déterminer l’incidence, le site, et le grade de la formation d’adhérences de l’ovaire après le forage ovarien laparoscopique et d’analyser l’association entre le nombre de piqûres et l’incidence et la qualité des adhérences. 50 formation Adhérence a été détectée dans 54 des 90 femmes (60%) et 83 des 180 ovaires traités (46%). Il y avait une augmentation statistiquement significative de la formation d’adhérences dense associé à l’ovaire gauche par opposition à l’ovaire droit indépendant du nombre de ponctions ovariennes effectuées. Les auteurs ont conclu que, bien que l’incidence de la formation d’adhérences de l’ovaire après le forage ovarien laparoscopique était élevé, le nombre de ponctions ovariennes effectuées n’a pas influé sur l’étendue et la gravité.

Chez les patients à haut risque de développer un carcinome ovarien due à des facteurs héréditaires, l’ovariectomie prophylactique a été préconisée. Les patients avec les mutations BRCA1 ou BRCA2 ou atteintes du syndrome de Lynch familial II sont exposés à un risque accru de développer un cancer de l’ovaire; avec les risques à vie approchant respectivement 45%, 25% et 10%. 51,52 Bien que les patients atteints de ces mutations demeurent à risque de développer un cancer péritonéal primaire, ovariectomie prophylactique à la fin de la grossesse doit être fortement envisagé (Figure 4). 53 &# 0160; Kauff et al. prospectivement étudié 170 femmes avec BRCA1 ou BRCA2 mutations sur une période de 6 ans, qui ont subi soit la surveillance ou salpingo-ovariectomie prophylactique, la recherche d’une diminution substantielle risque de sein et cancer de l’ovaire (RR = 0,25) dans le groupe ovariectomie; 54 simultanément, Rebeck et al. prospectivement étudié plus de 250 patients atteints de BRCA1 ou BRCA2 ayant subi une ovariectomie prophylactique, en les comparant avec des témoins appariés sous observation. 55 Ils ont trouvé une réduction significative du taux de cancer épithélial coelomique (RR = 0,04) et le cancer du sein (RR = 0,47) dans le groupe chirurgical. Leeper et al. a noté un taux élevé de cancer occulte (17%) chez les femmes à risque élevé qui ont subi une ovariectomie laparoscopique prophylactique et salpingectomie. 56 Soixante-dix patients atteints de maladies du sein avaient ovariectomie laparoscopique entre Janvier 2000 et Juin 2007. Willsher et al. rétrospectivement examiné quarante-trois patients qui avaient une ovariectomie laparoscopique pour le traitement endocrinien adjuvant du cancer du sein précoce, 13 pour la prophylaxie, 7 pour le système endocrinien et des raisons prophylactiques et 7 pour le traitement du cancer du sein métastatique. Seize des 57 patients ont subi une ovariectomie laparoscopique et la chirurgie mammaire en même temps. Fait à noter, quatre porteurs de la mutation BRCA avaient mastectomies prophylactiques, la reconstruction du sein bilatéral, et laparoscopique salpingo-ovariectomie bilatérale. Aucun patient nécessaire conversion à une procédure ouverte, y compris 29 patients avec des antécédents de chirurgie abdominale. Il n’y avait pas de complications importantes. Les auteurs concluent que la poitrine de chirurgie oncologique et / ou reconstructive et prophylactique laparoscopique salpingo-ovariectomie peut être fiable réalisée comme une procédure mixte. Figure 4 .

Gestion des cancers gynécologiques ou de masses suspectes devrait être effectuée en utilisant les principes de la chirurgie oncologique. 58-60 Bien qu’encore à ses débuts, la laparoscopie est peut-être l’outil le plus précieux pour évaluer la capacité de fonctionnement, soit principalement ou au moment de la chirurgie de réduction tumorale d’intervalle. Il devrait donc être utilisé pour trier les candidats pour soit 1) cytoréduction optimale initiale, ou 2) la chimiothérapie néoadjuvante.

les tumeurs ovariennes borderline représentent 10% à 20% des cancers épithéliaux de l’ovaire et ont généralement un excellent pronostic. L’incidence des tumeurs borderline est principalement chez les patients en âge de procréer. options de fertilité épargne peuvent aller de cystectomie à annexectomie. staging laparoscopique des tumeurs ovariennes borderline est devenue de plus en plus commun avec les progrès des techniques et instruments endoscopiques. Les premiers rapports de cas de traitement laparoscopique dans la tumeur ovarienne borderline ont été rapportés par Reich et al. et Nezhat et al. 61,62 Par la suite, plusieurs études de séries de cas ont émergé afin de mieux évaluer les résultats cliniques et la faisabilité du traitement laparoscopique des tumeurs ovariennes borderline. La plus grande série à ce jour de cas a été réalisée par Fauvet et al. dans laquelle 107 patients ont subi le traitement laparoscopique des tumeurs ovariennes borderline. 63 Le suivi moyen était de 27,5 mois avec 100% de survie et seulement 4 avec des signes de maladie. Ainsi, à ce jour, les données préliminaires concernant les tumeurs ovariennes borderline suggèrent que la gestion laparoscopique des tumeurs ovariennes borderline est une approche réalisable et efficace.

Stade précoce du cancer de l’ovaire invasif nécessite la mise en scène chirurgicale complète pour obtenir des informations pronostique important, éviter understaging des patients, et de dicter la gestion post-opératoire. Cela implique traditionnellement une hystérectomie abdominale totale, salpingo-ovariectomie bilatérale, omentectomie, biopsies péritonéales, pelvienne et para-aortique dissection des ganglions lymphatiques, et le lavage péritonéal. Si la mise en scène complète n’a pas été réalisée à l’instant initial du diagnostic, une procédure restadification qui peut être accompli par laparoscopie ou laparotomie est généralement recommandé de mettre en scène ces patients. Nezhat et al. ont rapporté le plus long suivi moyen d’une série de cas de 36 patients avec un cancer de l’ovaire invasif géré avec laparoscopique staging / reclassification. 64 La durée moyenne du temps de suivi était de 55,9 mois, et il y avait un taux de survie globale 100% démontrée. Fait important, cette étude a eu le plus grand nombre de procédures de mise en scène primaire. Peu de séries de cas rétrospectives ont comparé la cœlioscopie en ce qui concerne la faisabilité et les résultats globaux. Chi et al. a mené une étude de contrôle de cas de mise en scène dans le cancer ovarien précoce avec 20 patients mis en scène par laparoscopie par rapport à 30 patients mis en scène par laparotomie. 65 Il n’y avait pas de différence dans la taille de l’échantillon épiploon ou du nombre de ganglions lymphatiques obtenus. La perte de sang et de séjour à l’hôpital étaient plus faibles pour le groupe laparoscopie, mais le temps de fonctionnement était plus. Il n’y avait pas de conversions à la laparotomie ou d’autres complications peropératoires dans le groupe laparoscopie. Il a été conclu que la mise en scène laparoscopique des cancers de l’ovaire précoce semble réalisable et globale sans compromettre la survie lorsqu’elle est effectuée par des oncologues gynécologiques expérimentés avec laparoscopie avancé.

En raison de la rareté de cancer de l’ovaire précoce, le diagnostic et les défis avec le diagnostic préopératoire, un essai contrôlé randomisé n’a pas été possible. Les évaluations alternatives de précision peuvent être déduites en comparant PETite taux entre les cas de laparoscopie et la laparotomie. La faisabilité de la laparoscopie achever la mise en scène chirurgicale chez les patients ayant incomplètement mis en scène des ovaires, des trompes de Fallope, de l’endomètre, et les cancers primaires du péritoine a été démontrée dans les protocoles GOG 9302 et 9402. 66 Cinquante-huit patients ont subi une mise en scène laparoscopique complète, confirmée par la documentation photographique. Neuf patients ont été partiellement mises en scène laparoscopie en raison du manque de biopsies péritonéales, cytologie, ou les ganglions lymphatiques bilatéraux. Dix-sept patients ont subi une laparotomie. En comparant les patients qui ont réussi laparoscopie avec ceux gérés par laparotomie, le groupe laparoscopique a démontré une perte beaucoup moins de sang, séjour à l’hôpital, et l’indice Quetlet et les rendements nodaux également comparables.

Comme l’utilisation de la laparoscopie a augmenté en oncologie gynécologique, 3 applications dans le cancer avancé de l’ovaire ont vu le jour dans la littérature: un outil de triage pour résécabilité, deuxième évaluation de regard, et sélectionnez les cas de cytoreduction primaire ou récurrente. Dans la figure 4, nous avons décrit un algorithme potentiel pour intégrer les applications actuelles de la laparoscopie dans le traitement du cancer avancé de l’ovaire.

Une revue de la littérature actuelle suggère que la survie après une chimiothérapie néoadjuvante avec la chirurgie cytoreductive intervalle ne diffère pas significativement de ceux traités par chirurgie de réduction tumorale primaire avec une chimiothérapie adjuvante. Les défis de cette approche sont les limites des outils actuels tels que CA- 125 et tomodensitométrie pour prédire la respectabilité. Coelioscopie a été démontré avoir une sensibilité plus élevée que les autres outils. Vergote et al. ont rapporté une série de 285 patients utilisant la laparoscopie ouverte pour déterminer si le patient pourrait être une réduction tumorale optimale. 67 Ils ont trouvé une précision de 96% de résécabilité. Fagotti et al. décrit 64 patients qui ont subi une laparoscopie suivi par laparotomie immédiate et comparé les impressions peropératoires. 68 Ils ont constaté que les patients ne réputés résécable sur laparoscopie se sont révélés être des candidats pour debulking optimale sur laparotomie subséquente, ce qui donne une valeur prédictive négative de 100%. En fait, 87% des patients classés comme résécable sur l’évaluation laparoscopique ont été une réduction tumorale optimale.

La procédure de deuxième aspect consiste en une évaluation pathologique systématique de la cavité abdominale / pelvienne chez un patient qui est cliniquement sans signe de maladie après l’achèvement de la mise en scène primaire et la chimiothérapie de première ligne. Bien que controversés dans le contexte clinique du cancer de l’ovaire, ce procédé peut fournir une information pronostique important pour le patient et représente la méthode la plus précise pour évaluer l’efficacité des protocoles de chimiothérapie adjuvante.

Littell et al. a mené une étude comparant directement second-look laparoscopie avec des évaluations de laparotomie. 69 Cette étude se composait de 70 patients qui ont subi une deuxième regard laparoscopie avec un plan pour laparotomie immédiat si l’impression laparoscopique était négatif pour la maladie. Les auteurs ont constaté qu’une laparoscopie négative deuxième regard avec la cytologie négative porte une prévision de 91,5% de la laparotomie négative. La laparotomie a été associée à une morbidité plus élevée, y compris les petites blessures de l’intestin, petite occlusion intestinale, la fièvre, l’ischémie cardiaque, cellulites plaies, et la pneumonie. Le seul groupe laparoscopie avait 3 déhiscences des rotateurs vaginales peropératoire lors de la préparation vaginale avant le début de la chirurgie. Aucune autre complication peropératoire ou postopératoires ont été notées. Ainsi, bien que la laparotomie peut offrir une petite augmentation de la sensibilité et la valeur prédictive négative, cette étude a conclu qu’il ne garantit pas l’augmentation de la morbidité. 69

À ce jour, des études limitées ont été publiés décrivant laparoscopique debulking de cancer de l’ovaire avancé. Amara et al. d’abord rapporté une petite série de cas qui comprenait la gestion laparoscopique complète du cancer de l’ovaire avancé ou récurrent. 70 Dans cette série, 3 patients ont subi la mise en scène primaire ou procédures cytoréducteurs pour obtenir les stades malignités IA, IIA, et IC. Quatre cas de second-look laparoscopie avec debulking intervalle ont été effectuées. Tous les patients ont bien postopératoires avec 1 patient qui a expiré en raison de la maladie récurrente baisse autre intervention. Nezhat et al. rapporté leur expérience dans debulking primaire et secondaire laparoscopique pour le cancer avancé de l’ovaire. 71 L’étude a évalué 32 patients qui ont été subdivisés en 2 groupes: le groupe 1 comprenait 13 patients ayant subi une cytoreduction primaire, et le groupe 2 se composait de 19 patients qui ont subi une cytoréduction secondaire / tertiaire. Le temps opératoire et signifie la perte de sang dans le groupe 1 par rapport au groupe 2 étaient 277 minutes et 240 ml, et 191 minutes et 126 mL, respectivement. Aucun patient n’a nécessité de transfusion de sang ou de métastases port-site ultérieures développés. Dans le groupe 1, après 13,7 mois de suivi moyen, 2 patients avaient expiré, 9 patients étaient en vie avec aucun signe de maladie et 2 patients étaient en vie avec la maladie. Dans le groupe 2, après 26,9 mois suivi moyen, 6 patients avaient expiré, 10 patients étaient en vie sans signe de maladie et 3 patients étaient en vie avec la maladie. Bien que ces résultats sont encourageants et le rôle de la laparoscopie dans la gestion de cancer de l’ovaire avancé continuera de se développer, des études à plus long terme sont nécessaires pour apprécier pleinement le rôle de cette technologie à l’avance la mise en scène de cancer de l’ovaire.

Plusieurs préoccupations principales ont limité l’utilisation généralisée de la laparoscopie dans le cancer de l’ovaire: le potentiel de mise en scène insuffisante, cellule tumorale dissémination péritonéale avec du dioxyde de carbone pneumopéritoine, peut-être une incidence plus élevée de rupture du kyste, et les métastases port-sites.

staging inadéquate peut se produire en cas de suspicion faible peropératoire de malignité, ne pas effectuer ou de l’évaluation de la section gelée inexactes, ou dans des établissements dans lesquels le soutien en oncologie gynécologique peut être limitée. Toutefois, dans les cas où la section congelée confirme le cancer (et chez le patient consenti de manière appropriée), la mise en scène laparoscopique complète devrait être possible dans les mains d’un gynécologue-oncologue expérimenté.

métastases Port-sites ont été largement rapporté que les rapports de cas dans la littérature pour les deux pathologies invasives borderline et précoces. L’étiologie des métastases port de site est incertain. Plusieurs hypothèses comprennent la tumeur piégeage cellulaire, la propagation directe de l’instrumentation, la propagation directe du trocart dans lequel les instruments sont échangés, et l ‘ «effet de cheminée», ce qui suggère que les cellules tumorales se déplacent le long de la gaine des trocarts avec le gaz qui fuit.

Dans les cas de tumeurs ovariennes borderline, seuls quelques cas de métastases port-sites ont été signalés. Sur les 9 cas rapportés, l’excision chirurgicale a été réalisée avec une survie globale de 100% à 6 à 72 mois de suivi. 74 En revanche, le cancer invasif de l’ovaire a métastases port-sites signalés dans un maximum de 16% des cas. Dans une étude, le risque de métastases port-site a été le plus élevé (5%) chez les patients avec une récidive des tumeurs malignes du péritoine ovariens ou primaires subissant des procédures en présence d’ascite. 75 Le pronostic global n’a pas été affecté par ces lésions métastatiques car ils ont tendance à répondre à la chimiothérapie sans rechute. En fait, une étude a rapporté aucune différence de survie entre les métastases port-site de patients par rapport aux non-site portuaire métastases patients. 76 techniques qui peuvent réduire le risque de métastases port-sites comprennent l’enlèvement d’un spécimen intact et la fermeture en couches des sites de trocart. 77,78

Lorsque les cancers pelviens avancés nécessitent la radiothérapie, la chirurgie laparoscopique de l’ovaire peut être indiquée pour préserver la fonction ovarienne chez les femmes en âge de procréer. ovariopexie laparoscopique peut être effectuée chez les patients qui recevront une radiothérapie à l’abdomen et qui pourraient souhaiter préserver la fertilité. Les sites potentiels pour le repositionnement comprennent la paroi pelvienne, gouttières pariéto-coliques, base du ligament rond et pôle inférieur du rein droit. En règle générale, la division du ligament utéro-ovarien est suivie par la dissection de la mésosalpinx et la traction latérale sur l’ovaire libéré. sutures de suspension sont ensuite placés à travers l’ovaire et du péritoine pour fixer l’ovaire en position éloignée du champ de rayonnement. Un rapport de cas récemment par Visavanathan et al. décrit suture endoscopique de l’ovaire au ligament rond sans perturber le ligament de l’ovaire ou de la relation tubo-ovarien, ce qui permet un retour à la fonction tubo-ovarienne normale après que les sutures sont partagés. 79 Clough et al. prospectivement étudié 20 patients qui ont eu une suspension laparoscopique réussie de l’ovaire dans la gouttière pariéto-colique droite avant de subir une radiothérapie pelvienne, avec 100% de réussite dans la préservation de la fonction ovarienne chez les patients de moins de 40 ans. 80 Un examen des rapports laparoscopiques de ovariopexie par Bisharah et Tulandi décrit un taux de réussite global de 88,6%. 81

la grossesse ovarienne est une forme rare de la grossesse extra-utérine; rapports publiés existent des ovariectomie laparoscopique effectuée pour traiter cette condition. 82-83

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