Gestion du diabète … Préexister

Gestion du diabète ... Préexister

Gestion du diabète pour la grossesse Préexister

Ce document présente les recommandations du comité de consensus pour la prise en charge médicale des femmes enceintes avec le diabète préexistant, y compris le type 1 et le diabète de type 2. Le but est d’aider les cliniciens à traiter avec le large éventail de problèmes qui se posent dans la gestion du diabète avant et pendant la grossesse, et de préparer les femmes diabétiques pour le traitement qui peuvent réduire les complications dans les années après la grossesse. Une discussion approfondie de la preuve à l’appui des recommandations est présentée dans le livre, Gestion du diabète préexistant et grossesse. rédigé par le groupe de consensus et publié par l’American Diabetes Association (ADA) en 2008 (1). Une déclaration de consensus sur la gestion obstétriques et post-partum apparaîtra séparément.

Les recommandations sont des mesures diagnostiques et thérapeutiques qui sont connus ou soupçonnés d’avoir un effet positif résultats maternels et périnatals dans les grossesses compliquées par le diabète. Le système de classement adapté par l’ADA a été utilisé pour clarifier et codifier les éléments de preuve qui constitue la base des recommandations (2). Malheureusement, il y a un manque d’essais contrôlés randomisés (ECR) des différents aspects de la gestion du diabète et la grossesse. Par conséquent, nos recommandations sont souvent basées sur des essais menés chez les femmes diabétiques non enceintes ou les femmes enceintes non diabétiques, ainsi que sur l’expérience examinée par des pairs avant et pendant la grossesse chez les femmes ayant le diabète préexistant (3 &# X02013; 4). Nous avons également examiné et adapté les lignes directrices sur le diabète et la grossesse existants (5 &# X02013; 10) et des lignes directrices sur les complications du diabète et les comorbidités (2, 3, 11 &# X02013; 14).

I. Gestion du diabète PreExisting POUR LA GROSSESSE

A. Organisation des préconception et la grossesse des soins

Recommandations

Les femmes atteintes de diabète et le potentiel de procréer doivent être informés de la nécessité d’une bonne maîtrise de la glycémie avant la grossesse et doivent participer à la planification familiale efficace. (E)

Chaque fois que possible, d’organiser multi-discipline équipe des soins centrés sur le patient pour les femmes avec le diabète préexistant en préparation pour la grossesse. (B)

Les femmes diabétiques qui envisagent une grossesse doivent être évaluées et, si cela est indiqué, traité pour la néphropathie diabétique, la neuropathie et la rétinopathie, ainsi que les maladies cardiovasculaires (MCV), l’hypertension, la dyslipidémie, la dépression et la maladie de la thyroïde. (E)

L’utilisation des médicaments doit être évaluée avant la conception, puisque les médicaments couramment utilisés pour traiter le diabète et ses complications peuvent être contre-indiqués ou pas recommandé pendant la grossesse, y compris les statines, les inhibiteurs de l’ECA, les bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine II (ARA), et la plupart des thérapies non insulino. (E)

Continuer pluridisciplinarité des équipes de soins centrés sur le patient tout au long de la grossesse et du post-partum. (E)

visites de suivi régulières sont importantes pour des ajustements dans le plan de traitement liées à l’étape du contrôle de grossesse, de la glycémie et la tension artérielle, la prise de poids, et les besoins de chaque patient. (E)

Éduquer les femmes diabétiques enceintes sur les avantages de fortes 1 ) Réduction des facteurs de risque de maladie cardiovasculaire à long terme, 2 ) L’allaitement, et 3 ) Famille planification efficace avec un bon contrôle glycémique avant la prochaine grossesse. (E)

La grossesse affecte profondément la gestion du diabète (15 &# X02013; 18). les hormones placentaires, les facteurs de croissance et des cytokines provoquent une augmentation progressive de la résistance à l’insuline, ce qui nécessite un traitement nutritionnel médical intensif et l’administration d’insuline fréquemment ajustée pour prévenir l’hyperglycémie dangereuse pour le fœtus. Résistance à l’insuline augmente le risque d’acidocétose en réponse au stress de maladies concomitantes ou les médicaments utilisés dans la gestion des complications obstétricales. l’hypoglycémie induite par l’insuline est plus rapide dans l’apparition pendant la grossesse et un danger pour le gravida, en particulier chez les patients atteints de diabète de type 1. Les femmes atteintes de diabète de type 2 commencent souvent grossesse avec résistance à l’insuline marquée et de l’obésité, en ajoutant à la difficulté d’obtenir un contrôle glycémique optimal.

Ces défis ont conduit à l’élaboration de programmes multidisciplinaires dans les centres d’excellence qui a grandement réduit la mère, du foetus, et les complications néonatales. Toutefois, les données basées sur la population continuent d’afficher des taux excessifs de malformations congénitales et de la morbidité périnatale et de mortalité (1). efforts prolongés sont nécessaires pour un meilleur accès à des soins prénatals de qualité et un meilleur contrôle glycémique pendant la grossesse chez les patients diabétiques (4, 19 &# X02013; 27). Les modèles de soins avec un patient responsable au centre de l’équipe de direction (2, 28 &# X02013; 31) ont eu le meilleur succès. Le livre, Gestion du diabète préexistant et grossesse (1), contient une discussion complète sur les rôles des différents cliniciens dans les programmes de diabète et de grossesse multidisciplinaires.

Il est important d’intégrer les composantes des soins conçus pour améliorer la santé maternelle à long terme avec une référence particulière aux maladies cardiovasculaires et microvasculaires diabétiques et des complications neurologiques. Heureusement, il existe des preuves que la grossesse ne sont pas un facteur de risque indépendant de la progression à long terme des complications microvasculaires (32 &# X02013; 35). Cependant, nous avons besoin de plus de données sur l’influence du glucose, la pression artérielle, les lipides, l’albuminurie, le stress oxydatif et l’inflammation pendant la grossesse sur le risque à long terme de CVD. Les cliniciens peuvent profiter de la motivation accrue des femmes diabétiques enceintes pour enseigner les comportements et les compétences d’autogestion qui devraient contrôler les facteurs de risque de MCV. Pour des résultats optimaux à long terme, nous devons trouver des moyens de favoriser la poursuite sans faille de la gestion intensifiée dans les années après la grossesse et en préparation pour la prochaine conception souhaitée.

Évaluation initiale

Recommandations pour l’examen des antécédents du patient et l’examen physique

Au début des soins de préconception, ou en son absence, au début de la grossesse, une évaluation médicale complète doit être effectuée pour:

classer le patient et détecter la présence du diabète, les maladies cardiovasculaires, de la thyroïde ou des complications obstétriques

revoir l’histoire des habitudes alimentaires, l’activité physique / exercice, et des problèmes psychosociaux

conseiller le patient sur le pronostic

définir les attentes pour la participation des patients

aider à la formulation d’un plan de gestion avec les membres de l’équipe de soins

fournir une base pour la poursuite des tests de soins et de laboratoire

L’évaluation devrait examiner l’histoire des grossesses et des comorbidités antérieures telles que les dyslipidémies et d’autres facteurs de risque cardiaque, l’hypertension, l’albuminurie, variant les symptômes d’ischémie ou d’insuffisance cardiaque et de maladie vasculaire périphérique, des symptômes de neuropathies, la sensibilisation de l’hypoglycémie et épisodes hypoglycémiques sévères, les symptômes de l’intestin , la maladie coeliaque, troubles de la thyroïde, et des maladies infectieuses, ainsi que l’éducation précédente du diabète, le traitement, et les degrés passés et présents du contrôle glycémique.

En plus d’affecter examen obstétrical, l’examen physique devrait inclure assis la détermination de la pression artérielle (11), la fréquence cardiaque orthostatique et les réponses de la pression artérielle lorsque cela est indiqué (36); la palpation de la thyroïde; auscultation pour carotides et fémorales, bruits palpation des pédieuse et des impulsions tibial postérieur; la présence / absence de réflexes d’Achille et la détermination des vibrations et de sensation monofilament dans les pieds (37); et l’inspection visuelle des deux pieds.

Recommandations pour les tests de laboratoire appropriés à l’évaluation du patient&# X02019; l’état sont répertoriés dans le tableau 1. Bien que certaines complications ne peuvent pas être traités avec des médicaments optimaux pendant la grossesse, leur identification permet de post-partum de gestion intensifiée. Tous les préconception ou enceintes patients doivent être testés pour A1C, profil lipidique, l’état du fer, de l’état de la thyroïde, la stéatose, l’albuminurie, et la rétinopathie diabétique. Les patients sélectionnés peuvent avoir besoin d’un électrocardiogramme (ECG) ou échocardiographie en raison du risque de maladie coronarienne (CHD) associé à l’âge et la durée du diabète ou de la symptomatologie. Les patients atteints de diabète de type 1 sans tests récents devraient être examinés pour le statut en vitamine B12 et de la maladie coeliaque en raison de l’association avec l’auto-immunité de la maladie productrice. Les patients atteints d’urine au hasard albumine créatinine rapport (ACR) à l’extrémité supérieure de la normale chez les femmes (25&# X02013 29; &# X003bc; g / mg) peut bénéficier d’une collecte d’urine de 24 h pour microalbuminurie. Les patients atteints de protéinurie sur la jauge doivent avoir un 24 h urine pour la protéine urinaire et clairance de la créatinine totale (CrCl).

Laboratoire et d’examen spécial composantes de l’évaluation initiale et ultérieure des femmes enceintes atteintes de diabète de type préexistant 1 ou de type 2 (en plus des tests de laboratoire prénatales habituelles)

L’accent mis sur les composantes de l’évaluation globale sur le diabète (tableau 7 dans les normes de soins médicaux dans le diabète&# X02014; 2008 [2]) aidera l’équipe de soins de santé pour assurer une gestion optimale de la femme avec le diabète préexistant dans la période préconceptionnelle et pendant la grossesse.

B. Le contrôle glycémique

1. résultats et objectifs glycémiques périnatales

Recommandations

Avant la grossesse, afin d’éviter l’excès des avortements spontanés et des malformations congénitales majeures, la cible A1C est aussi proche de la normale que possible, sans hypoglycémie significative. (B)

Assurer une contraception efficace jusqu’à ce que la glycémie stable et acceptable est atteint. (E)

Excellent contrôle glycémique dans le premier trimestre a continué tout au long de la grossesse est associée à la fréquence la plus basse des complications maternelles, fœtales et néonatales. Développer ou adapter le plan de gestion pour atteindre la glycémie proche de la normale, tout en minimisant l’hypoglycémie significative. (B)

Tout au long de la grossesse, les objectifs glycémiques optimaux sont préprandiale, l’heure du coucher et du glucose 60 pendant la nuit&# X02013; 99 mg / dl, le pic postprandial glucose 100&# X02013; 129 mg / dl, le glucose quotidien moyen &# X0003c; 110 mg / dl, et A1C &# X0003c; 6,0. (B)

Des objectifs plus ambitieux de glucose peuvent être utilisés chez les patients souffrant d’hypoglycémie ou d’inconscience l’incapacité de faire face à la gestion intensifiée. (E)

hyperglycémie maternelle au cours des premières semaines de la grossesse est fortement associée à l’excès des avortements spontanés et des malformations congénitales majeures (23, 24). seuils glycémiques pour le risque accru comprennent des valeurs d’A1C &# X02265; 3 SDs dessus de la moyenne pour la grossesse (nondiabétique&# X02265; 6,3%). Le risque augmente à mesure que les niveaux de glucose empirent (1, 38 &# X02013; 41). La relation de glucose maternelle au résultat de la grossesse est un continuum, et des résultats optimaux sont obtenus lorsque les concentrations de glucose maternels sont dans les limites normales (42 &# X02013; 46), mais pas trop faible (47).

Au bout de 12 semaines&# X02019; la gestation, de l’hyperglycémie induit une hyperinsulinémie fœtale, une croissance accélérée et adiposité excessive dans des modèles animaux et les femmes diabétiques. Macrosomie (poids de naissance &# X0003e; 4000&# X02013; 4,500 g) (16) se produit dans 27&# X02013; 62% des enfants de mères diabétiques par rapport à

10% des sujets témoins non diabétiques. La macrosomie est associée à une augmentation du taux de césarienne et de traumatisme à la naissance, la mort du fœtus, et les complications néonatales, y compris l’hypoglycémie, la cardiomyopathie hypertrophique, polyglobulie et hyperbilirubinémie (1).

Plusieurs études indiquent que la glycémie midtrimester est le meilleur prédicteur de l’excès de la taille du fœtus, et que la macrosomie et d’autres complications néonatales sont minimisés avec un contrôle glycémique intensifié (1, 48). Les valeurs postprandiales de glucose ont été les plus fortement associés à l’excès de poids de naissance dans les études dans lesquelles le glucose avant et post-prandiale ont été mesurés (49 &# X02013; 52). Contrôle qui est trop serré (moyenne du glucose plasmatique &# X0003c; 80&# X02013; 90 mg / dl) a été associée à la restriction de la croissance fœtale, qui porte son propre ensemble de problèmes néonataux et développement de l’enfant (1).

hyperglycémie foetale provoque l’hypoxie et l’acidose foetale, ce qui peut expliquer les taux de mortinatalité excès encore observés chez les femmes diabétiques mal contrôlés (1). Les nourrissons atteints de macrosomie due à un mauvais contrôle glycémique maternel et l’hyperinsulinémie fœtale sont plus susceptibles de développer l’obésité et l’intolérance au glucose plus tard (1, 53), et à long terme (5&# X02013; 15 ans) des études de suivi des nourrissons de mères diabétiques suggèrent que un mauvais contrôle glycémique pendant la grossesse a une influence négative sur le développement intellectuel et psychomoteur (1). Les deux résultats mettent en évidence les effets de la progéniture prolongées d’exposition intra-utérine au diabète (1, 53). Des décennies de travail indiquent que bon contrôle glycémique réduit la morbidité et la mortalité périnatale. le contrôle glycémique serré peut également bénéficier directement de la mère, en ce que le glucose élevée pendant la grossesse est liée à la progression de la rétinopathie et de la néphropathie et la fréquence de la prééclampsie et de l’accouchement prématuré (1).

2. Évaluation du contrôle métabolique

Recommandations

L’auto-surveillance de la glycémie (SMBG) est une composante clé du traitement du diabète pendant la grossesse et doit être inclus dans le plan de gestion. SMBG Daily avant et après les repas, au coucher, et parfois à 02:00&# X02013; 4: 00 heures fournira des résultats optimaux dans la grossesse. (E)

Fingerstick SMBG est le meilleur dans la grossesse, étant donné que les tests de site de remplacement peut ne pas identifier des changements rapides dans les concentrations de glucose caractéristiques des femmes enceintes atteintes de diabète. (E)

Postprandiale glucose capillaire mesurée 1 h après le début du repas, en moyenne, mieux se rapproche postmeal pic de glucose mesurée en continu (C), mais en raison de différences individuelles, il peut être utile pour chaque patient afin de déterminer son propre temps de test postprandial pointe. (E)

La surveillance continue du glucose peut être un outil supplémentaire à SMBG pour les patients sélectionnés souffrant de diabète de type 1, en particulier ceux avec l’hypoglycémie. (E)

Enseigner la patiente enceinte pour effectuer des mesures d’urine cétoniques dans les périodes de maladie ou lorsque la glycémie atteint 200 mg / dl. Les valeurs positives doivent être signalées sans délai au professionnel de la santé. (E)

Effectuer le test A1C, en utilisant un Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) dosage -aligned, lors de la visite initiale au cours de la grossesse, mensuelle jusqu’à des niveaux cibles &# X0003c; 6.0 sont atteints, puis tous les 2&# X02013; 3 mois par la suite. (E)

SMBG permet au patient d’évaluer sa réponse individuelle à la thérapie et d’évaluer si les objectifs glycémiques sont atteints. échantillonnage fréquent est optimale pendant la grossesse en raison du risque accru d’hypoglycémie à déclenchement rapide en l’absence de nourriture ou de la présence d’exercice, et les réponses hyperglycémiques exacerbées à l’ingestion d’aliments, le stress psychologique, et la maladie intercurrente. SMBG avant et après les repas et parfois à la nuit est recommandé (1). La valeur du test post-prandiale chez la femme enceinte est supportée par des essais contrôlés (54, 55). L’utilisation de tests de site de remplacement dans l’état dynamique de la grossesse avec des changements rapides de la glycémie peut donner des résultats différents de tests de fingerstick (1). La précision de SMBG est instrument- et (56) dépendant de l’utilisateur, et les fournisseurs de soins de santé doit évaluer chaque patient&La technique de surveillance de l’origine et à intervalles réguliers par la suite; # x02019. L’utilisation optimale de l’ASG nécessite une interprétation correcte des données pour ajuster la prise alimentaire, l’exercice ou la thérapie à l’insuline dans le but d’atteindre les objectifs glycémiques spécifiques. Les professionnels de santé devraient évaluer régulièrement le patient&# X02019; la capacité d’utiliser les données pour guider le traitement. Les patients doivent utiliser mètres calibrés pour le glucose plasmatique et avec une capacité de mémoire, mais en plus doit enregistrer les données dans un journal de bord. Les patients doivent avoir un accès facile à l’équipe de soins de santé par téléphone ou par d’autres moyens pour examen régulier inter-visite de données et de discuter des problèmes de gestion.

les tests de Ketone est important pendant la grossesse, car la présence de cétones peut indiquer l’imminence d’acidocétose diabétique (DKA), qui peut se développer rapidement dans la grossesse lorsque les valeurs sanguines persistantes de glucose dépasse 200 mg / dl (57). DKA est associée à un taux de mortalité fœtale élevé. cétones d’urine doivent être mesurés lorsque la femme enceinte diabétique est malade ou a une hyperglycémie persistante. Le jeûne ketonemia chez les femmes diabétiques enceintes mal contrôlées a été associée à une diminution de l’intelligence et de la motricité fine chez les descendants (58). des tests à domicile pour &# X003b2; l’acide hydroxybutyrique sont disponibles pour une utilisation sur les jours de maladie, mais elle n’a pas été évaluée systématiquement pendant la grossesse (1).

C. thérapie nutritionnelle médicale

Recommandations

Les femmes enceintes atteintes de diabète devraient recevoir un traitement nutritionnel médical individualisé (TMN) si nécessaire pour atteindre les objectifs de traitement, de préférence par un diététiste familier avec les composants du TMN pour le diabète et la grossesse, de concert avec les autres membres de l’équipe clinique, qui devrait également comprendre et soutenir le plan alimentaire individualisé. (B)

Évaluer pregravid IMC et cibler le gain individuel de poids gestationnel à la gamme inférieure de l’Institut de médecine (IOM) des recommandations selon le groupe IMC; l’apport énergétique de base sur le groupe BMI, le niveau d’activité physique, le modèle de croissance du fœtus, et le désir d’éviter un excès de gain de poids de la mère et la rétention de poids post-partum. (E)

Élaborer le plan alimentaire (repas quotidien et collation motif) en fonction des préférences individuelles pour inclure 1 ) Niveau de calories approprié, 2 ) Une consommation adéquate de protéines (1,1 g &# X000b7; kg &# X02212 1; &# X000b7; journée &# X02212; 1), les graisses et les micronutriments, 3 ) Consommation de 175 g / jour glucides digestibles, et 4 ) Une distribution de l’apport en glucides qui favorisera un contrôle glycémique optimal et d’éviter l’hypoglycémie et ketonemia. (E)

Promouvoir la consommation d’une saine, alimentation équilibrée compatible avec des considérations ethniques, culturelles et financières. Maintenir le plaisir de manger en sélectionnant des choix alimentaires selon les preuves scientifiques, le gain de poids, et les réponses postprandiale de glucose. (E)

Instruire la femme avec le diabète pour estimer la quantité de glucides par portion et repas / casse-croûte et de sélectionner le type de glucides qui contribueront au contrôle postprandiale de glucose; encourager la consommation de fibres (28 g / jour) par l’utilisation de grains entiers, des fruits et des légumes. (E)

Insistez calendrier uniforme des repas et des collations sur une base quotidienne afin de minimiser l’hypoglycémie et en relation appropriée à des doses d’insuline pour prévenir l’hyperglycémie. (E)

Encourager les patients à enregistrer tous les aliments et boissons apport continu ou pendant au moins 1 semaine avant chaque visite d’évaluation de l’adéquation de l’apport en éléments nutritifs et la comparaison de l’apport en glucides avec des enregistrements de SMBG. (E)

Enseigner aux patients de contrôler l’apport en graisses dans l’intérêt de la santé maternelle à long terme; encourager la consommation d’acides gras insaturés, y compris les acides n-6 et n-3 acides gras; limite les graisses saturées à &# X0003c; 10% de l’apport énergétique et trans des graisses à la quantité minimale possible. (UNE)

Consommez folate à 600 &# X003bc; g / jour dans le périconceptionnelle et les périodes prénatales par supplémentation ou sources alimentaires enrichis. (UNE)

Supplément minéral, oligo-élément, et l’apport en vitamine pour atteindre des niveaux d’apport nutritionnel recommandé un apport adéquat ou recommandé par l’OIM durant tous les trimestres de la grossesse. (E)

Objectifs pour TMN dans la grossesse comprennent: une ) L’apport en éléments nutritifs pour soutenir une grossesse en santé, b ) Excellent contrôle de la glycémie en équilibrant alimentaire / consommation de glucides avec une activité physique et un traitement à l’insuline, c ) Gain adéquate mais non excessive de poids, et ) L’apprentissage de comportements alimentaires et l’exercice appropriés qui peuvent contribuer à la santé maternelle à long terme. Les essais cliniques chez les femmes diabétiques non gestantes et l’expérience clinique à l’appui de la grossesse, l’efficacité des MNT fournies par les diététistes de concert avec d’autres personnes de l’équipe de soins de santé (1). Gestion du diabète préexistant et grossesse (1) fournit une analyse approfondie des besoins en énergie et un apport suffisant d’eau, les électrolytes, les macronutriments et les micronutriments (minéraux et vitamines) pour la grossesse compliquée par le diabète, sur la base des documents de nutrition de l’OIM (1, 59, 60).

En raison du risque d’anomalies du tube neural, il est recommandé que les femmes susceptibles de devenir enceintes consomment 400 &# X003bc; g d’acide folique par jour de suppléments, les aliments enrichis, ou les deux, en plus d’un régime alimentaire varié. Pendant les périodes de périconceptionnelle et prénatales, l’apport de 600 &# X003bc; g / jour par la supplémentation ou sources alimentaires enrichis est recommandé. La supplémentation en folates peut masquer les signes de carence en vitamine B12 chez les femmes atteintes de diabète de type 1, qui peut avoir une gastrite auto-immune. Par conséquent, envisager d’obtenir des niveaux de vitamine B12 de référence chez ces patients (1).

Quatre études de l’apport nutritionnel des femmes enceintes diabétiques aux États-Unis et l’R.U. suggèrent que la consommation de calcium, le cuivre, le magnésium, le zinc, la vitamine C et la vitamine E peut être suboptimale (1). Les femmes sont encouragées à acquérir des micronutriments provenant de sources naturelles de nourriture, mais un supplément prénatal de vitamines et de minéraux doivent être considérés comme chez les femmes avec le diabète préexistant. Fer n’a pas besoin d’être complétée à moins que l’hémoglobine est &# X0003c; 11,0 g / dl dans les premier et troisième trimestres de la grossesse ou &# X0003c; 10,5 g / dl dans le deuxième trimestre et il existe des preuves de laboratoire de la carence en fer (61). les femmes enceintes végétariens peuvent avoir besoin de suppléments de vitamine D et de vitamine B12. La preuve est insuffisante pour recommander des suppléments généraux de n-3 les acides gras dans la grossesse diabétique (1).

Le poids doit être contrôlé à chaque visite et ajustements effectués dans l’apport en nutriments ou l’activité physique pour atteindre les résultats souhaités. objectifs de gain de poids gestationnel sont basés sur pregravid IMC: baisse des gains pour les femmes en surpoids et des gains plus élevés pour les femmes souffrant d’insuffisance pondérale (59). impacts de gain de poids maternel résultats périnatals (1). Gain de poids excessif est associé à une augmentation macrosomie fœtale, le potentiel traumatisme de la naissance, la césarienne, et la graisse et servies après la rétention de poids.

Parmi les conditions médicales liées au diabète, la maladie coeliaque, la gastrite atrophique auto-immune, et la stéatose hépatique non alcoolique exigent des approches diététiques spéciaux pendant la grossesse, comme le font les femmes traitées après la chirurgie de pontage gastrique pour obésité extrême. Prévalence, pathophysiologie et le traitement de ces conditions sont discutées dans le livre (1). Les troubles alimentaires sont considérés dans la section sur la thérapie comportementale (II. G.). En raison des risques de maladies cardiovasculaires ou de l’hypertriglycéridémie, les femmes diabétiques sont encouragés à manger au moins deux repas de poissons de mer gras par semaine pour augmenter n-3, des acides gras (acides eicosapenténoïque et docosahexanoïque), mais les femmes enceintes devraient éviter de manger des poissons potentiellement riches en méthylmercure (par exemple, l’espadon, le thazard, le requin ou le tile) (1).

D. insulinothérapie

Recommandations

Pour un contrôle optimal de la glycémie pendant la grossesse chez les femmes atteintes de diabète préexistant, la fourniture d’insuline basale et prandiale besoins avec des schémas d’insuline intensifiées (plusieurs schémas posologiques de longue sous-cutanée et courte durée d’action insulines ou perfusion continue d’insuline sous-cutanée [CSII]) donne généralement les meilleurs résultats . (E)

Les patients qui prennent des insulines detemir ou glargine devrait être la transition à l’insuline NPH deux fois ou trois fois par jour, de préférence avant la grossesse ou lors de la première visite prénatale, dans l’attente d’essais cliniques prouvant l’efficacité et l’innocuité de ces analogues. (E)

Faites correspondre les doses d’insuline prandiale à l’apport en glucides, préprandiale glucose sanguin, et l’activité prévue. (E)

À action rapide analogues de l’insuline tels que lispro ou aspart peuvent produire un meilleur contrôle postprandial avec moins d’hypoglycémie par rapport à l’utilisation de l’insuline régulière préprandiale. (E)

Les injections doivent être donnés dans l’abdomen ou les hanches pour la cohérence de l’absorption. (E)

En raison des risques accrus de cétose pendant la grossesse, les patients utilisant CSII doivent être bien formés dans la détection et le traitement de l’hyperglycémie inexpliquée due à l’insuline sous-livraison (pompe ou du site de perfusion problèmes). (E)

l’administration de l’insuline sous-cutanée est la base du traitement intensifié pour le diabète préexistant à la grossesse. l’administration d’insuline basale-prandiale par le biais d’un régime multi-injection ou CSII est le plus efficace. Chez les patients atteints de diabète de type 1, il peut y avoir une période initiale de l’augmentation de la sensibilité à l’insuline à 10&# X02013; 14 semaines&# X02019; gestation. Après cela, la dose d’insuline augmente habituellement séquentiellement, avec assez large variation individuelle, le nivellement souvent hors ou à la baisse après 35 semaines. Un algorithme pour ajuster les doses d’insuline pré-prandiales pour corriger les valeurs de glucose en dehors de la fourchette cible est appropriée pour la plupart des patients. Pour convertir les femmes diabétiques de type 2 à un traitement à l’insuline, une dose quotidienne totale initiale de 0,7&# X02013; 1,0 unité / kg de poids corporel réel est souvent efficace, ajustée en fonction de la concentration ultérieures de glucose dans le sang. Les femmes obèses peuvent nécessiter plus la dose d’insuline, et les besoins en insuline peuvent doubler ou tripler au cours de la grossesse. Des protocoles pour l’ouverture et la gestion de la thérapie à l’insuline sont présentées dans le livre (1) et d’autres (62, 63). Parmi les analogues de l’insuline, seulement asparte et lispro ont été montré pour être sûr et efficace dans les essais cliniques de la grossesse (1).

ECR de multiples injections quotidiennes contre CSII dans la grossesse généralement montré un contrôle glycémique équivalent et les résultats périnataux. Les multiples débits de base réglables offerts par CSII peuvent être particulièrement utiles pour les patients atteints de jour ou de l’hypoglycémie nocturne ou d’un phénomène de l’aube de premier plan (augmentation des besoins en insuline 04:00-08h00). Les inconvénients de CSII sont le coût et le potentiel de l’hyperglycémie marquée et risque de DKA comme une conséquence de l’échec de l’administration d’insuline (généralement due à vrillage du cathéter ou d’autres problèmes liés au site de perfusion), de sorte que la formation du patient est très important (1).

E. hypoglycémiants oraux pour le diabète de type 2

Recommandations

Les médicaments oraux pour le traitement du diabète de type 2 doit être arrêté et l’insuline ont commencé et titrés pour obtenir un contrôle glycémique acceptable avant la conception. (E)

Les femmes qui deviennent enceintes pendant la prise de médicaments par voie orale devrait commencer l’insuline le plus tôt possible. On peut déduire à partir des données de trimestre premières limitées que la metformine et de glyburide peuvent être poursuivies jusqu’à l’insuline est lancé, afin d’éviter une hyperglycémie sévère, un tératogène connu. (E)

Des essais contrôlés sont nécessaires pour déterminer si le traitement de glyburide des femmes atteintes de diabète de type 2 (seul ou en association avec l’insuline) est sûr en début de grossesse ou efficace plus tard dans la gestation. (E)

La metformine doit être utilisée que dans le cadre d’essais correctement contrôlés pendant la grossesse jusqu’à ce qu’il existe de nombreuses preuves de l’efficacité et de la sécurité. Ces essais devraient inclure un accent sur le développement à long terme et la fonction métabolique des nourrissons. (E)

Thiazolidinediones, metglitinide inhibiteurs, et les incrétines devraient être utilisés pendant la grossesse que dans le cadre d’essais cliniques approuvés. (E)

L’utilisation d’agents oraux chez les femmes enceintes atteintes de diabète de type 2 est controversée en raison de une ) Préoccupation pour le passage transplacentaire des médicaments pendant l’organogenèse et le développement fœtal plus tard et b ) La résistance accrue à l’insuline de la grossesse, ce qui rend problématique si les objectifs glycémiques optimales seraient satisfaites. Parmi les agents de sulfonylurée, glyburide / glibenclamide peut avoir le transfert placentaire moins net (1). Un RCT historique chez les femmes atteintes de diabète gestationnel traité avec glyburide après le premier trimestre démontré aucun mal néonatal / foetal apparente et produit le contrôle glycémique équivalent à un traitement à l’insuline chez les patients présentant une hyperglycémie légère. L’étude a été la puissance suffisante pour prouver les résultats périnataux équivalent chez les patients diabétiques gestationnel présentant une hyperglycémie marquée (64, 65). Il n’y a pas d’essais rapportés de glyburide chez les femmes enceintes atteintes de diabète de type 2. Metformin traverse facilement le placenta, mais cette biguanide a été utilisé pendant la grossesse dans les études observationnelles des femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques. Les résultats des essais cliniques sont attendus pour déterminer si la metformine est efficace et sûre chez les femmes enceintes atteintes de diabète de type 2. transfert placentaire humaine limitée de la rosiglitazone a été démontrée avec ex vivo expériences de perfusion dans le premier trimestre et à terme la grossesse et l’proliférateurs de peroxysomes glitazone ciblées&# X02013; activé récepteur-&# X003b3; Les récepteurs sont exprimés dans les cellules trophoblastiques. On ignore si les thiazolidinediones (glitazones) causerait un préjudice ou un avantage pour le fœtus. analogues méglitinide, &# X003b1; inhibiteurs -glucosidases et incrétines ont pas été bien étudié pendant la grossesse, et donc leur sécurité et leur efficacité dans la grossesse ne sont pas confirmés (1).

F. L’activité physique / exercice

Recommandations

Eduquer les femmes atteintes de diabète que les bienfaits de l’activité physique quotidienne appropriée. (UNE)

Évaluer les types spécifiques de l’activité physique pratiquée avant la conception. Évaluer toutes les femmes enceintes avec le diabète préexistant de complications médicales telles que CVD, la rétinopathie, la néphropathie et la neuropathie. Si elle est présente, il faudra peut être apporté des modifications à l’activité physique. (E)

Encourager les femmes enceintes sans contre-indications à utiliser l’activité physique dans le cadre de leur gestion du diabète dans l’ensemble, au moins 30 min / jour. (E)

Surveiller capillaire glucose étroitement autour fois de l’exercice, envisager des ajustements en hydrates de carbone et de l’insuline exigences, et de maintenir une bonne hydratation avant, pendant et après l’exercice. (E)

Instruire les femmes pour contrôler l’intensité de l’activité physique et de choisir des activités qui permettront d’éviter la position couchée et minimiser le risque de perte d’équilibre et un traumatisme foetal. (E)

Enseigner aux patients les signes avant-coureurs de mettre fin à l’exercice et consulter un médecin. (E)

Les bienfaits de l’exercice pour les femmes enceintes comprennent un sentiment de bien-être, une diminution du gain de poids, la réduction de l’adiposité foetal, un meilleur contrôle de la glycémie, et une meilleure tolérance du travail (66). adaptations physiologiques normales de la grossesse doivent être prises en considération lors de la planification pour l’exercice, ce qui devrait être modifié en cas de gain de poids insuffisant ou des preuves de restriction de la croissance fœtale. Pour les femmes enceintes sans complications du diabète, 30 min ou plus d’activité physique d’intensité modérée qui ne disposent pas d’un haut risque de chute ou un traumatisme abdominal, comme la marche, il est recommandé de la plupart des jours (67 &# X02013; 69). La cible minimale de 30 min peut être divisé en trois sessions de 10 min de préférence après les repas. Ajustements au régime du diabète sont essentiels pour diminuer le risque d’hypoglycémie induite par l’exercice qui peut être exacerbée pendant la grossesse. Glucides consommé avant, pendant et après l’activité physique vous aidera à éviter l’hypoglycémie, en particulier si le glucose est &# X0003c; 100 mg / dl.

Contre-indications à l’exercice aérobie pendant la grossesse décrite à la fois par l’American College of Obstetrics and Gynecology (66) et la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (70) sont rassemblés dans le livre (1). Les deux organisations recommandent que les femmes qui souffrent de dyspnée, de l’essoufflement, des douleurs thoraciques, des étourdissements, des maux de tête, des douleurs ou un gonflement de veau, des saignements vaginaux, une fuite de liquide amniotique, ou les contractions utérines douloureuses doivent arrêter l’exercice et consulter un médecin.

Thérapie comportementale G.

Recommandations

Incorporer l’évaluation psychologique et de traitement dans les soins de routine plutôt que d’attendre pour l’identification d’un problème ou d’une détérioration spécifique dans l’état psychologique. (E)

le dépistage psychosocial et le suivi devrait inclure, mais sans s’y limiter, les attitudes sur le diabète, les attentes en matière de gestion médicale et les résultats, affecter / humeur, la qualité générale et liée au diabète de la vie, les ressources (financières, sociales et émotionnelles), et antécédents psychiatriques. (E)

Écran les femmes enceintes diabétiques pour la dépression, l’anxiété / stress et troubles de l’alimentation et d’ajuster le plan de gestion de l’équipe comme indiqué. (E)

Utilisez la psychothérapie structurée pour le traitement de première intention de la dépression légère. (UNE)

Continuer ou initier le traitement psychopharmacologique pour le trouble dépressif majeur au cours de la grossesse après analyse des consultations appropriées, le risque-bénéfice, et le consentement éclairé. (E)

Fournir des interventions intensifiées pour les femmes souffrant d’anorexie mentale pour assurer une nutrition prénatale adéquate et le développement du fœtus. (E)

Offrez spécifiquement adapté la thérapie comportementale cognitive pour les femmes avec la boulimie ou d’un trouble de la frénésie alimentaire. (UNE)

Bien-être émotionnel fait partie de la gestion du diabète (2). Les troubles psychologiques, qui peuvent avoir une incidence sur le contrôle glycémique, sont détectables dans jusqu’à un tiers des patients diabétiques (1, 71), y compris les femmes qui sont enceintes. thérapies psychosociales sont des avantages avérés dans la gestion du diabète (72). L’évaluation approfondie des problèmes psychosociaux qui peuvent influencer un patient&# X02019; la capacité de répondre au traitement et à collaborer avec l’équipe du diabète et des soins de la grossesse est indiquée (73). Un outil d’évaluation simple, promulguée par le Collège américain des obstétriciens et gynécologues (72) est disponible dans le livre (1).

La dépression chez les femmes diabétiques est fortement associée à l’auto-soins pauvres et le contrôle glycémique, micro- et macrovasculaires, et une augmentation des dépenses de soins de santé (74). Les changements hormonaux et d’autres contraintes de la grossesse sont pensés pour augmenter la vulnérabilité à l’apparition ou le retour de la dépression (75), qui est associée à la santé périnatale pauvres (76). psychothérapie structurée peut être un traitement utile de première ligne pour la dépression légère, mais la pharmacothérapie est nécessaire pour la dépression sévère. Le risque d’exposition du fœtus à un trouble dépressif majeur non traitée est considérée comme une grande source de préoccupation que l’exposition du fœtus à des médicaments antidépresseurs, dont certains ont été liés à des malformations congénitales et un syndrome de sevrage chez les nourrissons (77, 78). Les études sur les effets des médicaments antidépresseurs pendant la grossesse sont discutées dans le livre (1).

Les troubles alimentaires sont fréquents chez les jeunes femmes atteintes de diabète de type 1, qui peuvent avoir des pratiques de contrôle de poids malsains et l’insuline de mauvaise utilisation pour aider à contrôler le poids (79, 80). Les femmes atteintes de diabète de type 2 peuvent avoir des problèmes avec la frénésie alimentaire. Les femmes enceintes souffrant de troubles alimentaires sont plus susceptibles d’avoir hyperemesis, accouchement prématuré, la restriction de la croissance fœtale et dépression post-partum (1). instruments de détection validées qui peuvent se différencier normative des comportements et des attitudes plus dysfonctionnelles sont utiles chez les jeunes femmes atteintes de diabète de type 1 (80, 81). Les principes importants de la gestion comprennent une ) Traiter les facteurs qui ont pu déclencher l’expression de troubles de l’alimentation, b ) Impliquant la famille dans le traitement, c ) L’utilisation de l’enseignement des repas réguliers et des collations et répondre à la faim et de satiété, ) En encourageant les approches nondeprivational à manger, et e ) En utilisant spécifiquement adapté la thérapie comportementale cognitive pour les femmes avec la boulimie ou d’un trouble de la frénésie alimentaire (82, 83).

techniques de gestion du stress telles que la visualisation, la relaxation musculaire, la respiration et la relaxation fournissent aux patients des outils pour gérer les facteurs de stress. approches psychosociales et les relations de soutien sont importantes si la modification du comportement ou d’un traitement pharmaceutique est nécessaire pour la cessation du tabagisme ou la consommation d’alcool ou de drogues illicites pendant la grossesse. Les antidépresseurs tricycliques sont recommandés pour les troubles de panique pendant la grossesse. Pour les femmes aux prises avec la dépression ou d’un trouble de l’alimentation, l’orientation vers un clinicien en santé mentale est une composante importante des soins (1).

II. GESTION DE COMPLICATIONS DU DIABÈTE

A. perturbations métaboliques

1. DKA

Recommandations

Toutes les femmes atteintes de diabète préexistant qui planifient une grossesse ou déjà enceintes doivent être éduqués sur DKA; prévention avec SMBG, TMN, et la thérapie d’insuline appropriée; et la gestion de maladie de jour. (UNE)

Les prestataires doivent avoir un indice élevé de suspicion de DKA chez les femmes enceintes diabétiques avec des nausées, des vomissements, des douleurs abdominales, de la fièvre, et la prise orale pauvres. (UNE)

Apprendre au patient d’effectuer des mesures d’urine cétoniques dans les périodes de maladie ou lorsque les niveaux de glucose persistants dépassent 200 mg / dl et de signaler rapidement des valeurs positives. (E)

Les protocoles de gestion des DKA pendant la grossesse comprennent la correction de l’épuisement de volume, la perfusion d’insuline, la surveillance et la correction des déséquilibres électrolytiques, identifier et traiter les facteurs déclenchants, et la surveillance continue du fœtus. (UNE)

Les soins initiaux DKA est préférable d’administrer les unités de soins intensifs ou spéciaux ayant une expérience dans le suivi des grossesses à haut risque. (E)

L’augmentation marquée de la résistance à l’insuline et le renforcement de la lipolyse / ketosis associé à compte de grossesse pour le plus grand risque de DKA pendant la gestation (57). Bien que DKA est habituellement observée chez les patients atteints de diabète de type 1, il peut également se produire chez les femmes atteintes de diabète de type 2 (84, 85). Les facteurs prédisposants comprennent l’infection, des vomissements et la déshydratation, la gastroparésie diabétique, l’omission de doses d’insuline, et l’utilisation des obstétricale &# X003b2; médicaments et glucocorticoïdes -sympathomimetic (57, 86, 87). DKA met en danger le bien-être de la mère et du fœtus. Pendant la grossesse, 10&# X02013; 30% des cas de DKA ont été signalés à se produire avec des niveaux de glucose modérément élevés (&# X0003c; 250 mg / dl) (57, 84). les femmes enceintes diabétiques avec des nausées, des vomissements, et persistante et même hyperglycémie modérée doivent être évalués pour acidocétose. DKA est mieux gérée dans les unités de soins intensifs dans les hôpitaux ayant une expérience dans le suivi des grossesses à haut risque (87). Les protocoles de traitement pour DKA sont basées sur la correction déplétion volumique, la fourniture d’insuline par perfusion, soigneusement surveiller et corriger les déséquilibres électrolytiques, et l’identification et le traitement des facteurs déclenchants (86). Surveillance continue du rythme cardiaque fœtal et des tests biophysiques sont utilisés pour évaluer le bien-être du fœtus dans les cas survenant après 24 semaines&# X02019; gestation. Livraison immédiate peut ne pas être nécessaire pour des motifs de mauvais augure, car la correction des DKA revient souvent les motifs à la normale. Un tableau récapitulatif de la gestion progressive de DKA pendant la grossesse est présentée dans le livre (1).

2. hypoglycémie maternelle

Recommandations

Éduquer et former toutes les femmes qui planifient une grossesse ou déjà enceintes au sujet de la reconnaissance et le traitement de l’hypoglycémie, SMBG, et la nécessité de transporter le glucose et une identification d’alerte médicale. (E)

Glucose (15&# X02013; 20 g) est le traitement de choix pour la femme consciente avec l’hypoglycémie, bien que toute forme d’hydrates de carbone peut être utilisé. Si SMBG 15 min après le traitement montre continué hypoglycémie, le traitement doit être répété. Une fois SMBG glucose revient à la normale, la femme doit consommer un repas ou une collation pour prévenir la récidive de l’hypoglycémie. (E)

Conseiller les femmes que le risque d’hypoglycémie grave augmente pendant la grossesse précoce. Institution de contrôle glycémique intensifié avant la conception peut se traduire par une baisse du taux d’hypoglycémie sévère et moins inconscience de l’hypoglycémie pendant la grossesse. (UNE)

Équilibrer l’activité physique et la synchronisation et la quantité de doses d’insuline et de l’apport en glucides dans les repas et les collations pour minimiser l’hypoglycémie iatrogène. (E)

cibles de glucose doivent être élevés pour les patients atteints d’hypoglycémie jusqu’à ce que le syndrome est inversé par la prévention minutieuse des épisodes hypoglycémiques. (E)

Instruire les conjoints, partenaires et collaborateurs des femmes à risque d’hypoglycémie dans l’utilisation appropriée de glucagon. (E)

L’hypoglycémie est l’effet indésirable le plus fréquent et important associé à un traitement intensif du diabète de type 1 (88) et un facteur limitant dans la réalisation de contrôle glycémique optimal dans le diabète de type 2 traités à l’insuline (89). Il y a des preuves solides que postabsorptive baisses de glucose plasmatique de 10 mg / dl en début de grossesse (1) et des éléments de preuve que le seuil pour la sécrétion d’hormones contrerégulation est plus faible (48&# X02013; 57 mg / dl) pendant la gestation chez les femmes diabétiques (90, 91). Il est raisonnable d’utiliser un seuil de &# X0003c; 60 mg / dl (3,3 mmol / l) afin de définir une hypoglycémie pendant la grossesse. Documenté, hypoglycémie répétitif est fréquent en début de grossesse (41&# X02013; 68% des patients) (1), est l’hypoglycémie nocturne asymptomatique (92, 93). La fréquence d’hypoglycémie sévère était de 18% chez les femmes enceintes avec le diabète de type 1 participant au DCCT, qui ont tous été traités avec le contrôle glycémique intensif pendant la grossesse quel que soit le statut de randomisation. L’hypoglycémie sévère a été prédit indépendamment par son apparition avant la grossesse, mais était moins fréquente chez les femmes qui se trouvaient dans le bras de contrôle glycémique intensifié par rapport au bras de traitement conventionnel avant la grossesse (94). Des études observationnelles en Europe déclarent des taux encore plus élevés d’hypoglycémie sévère en début de grossesse, avec des prédicteurs de risque, y compris l’histoire de l’hypoglycémie avant la grossesse et l’hypoglycémie (93, 95, 96).

Certains des signes classiques de l’hypoglycémie (88) (anxiété, nausées, palpitations, tremblements, transpiration, la chaleur, la confusion, des étourdissements, des maux de tête, la faim, la faiblesse) peuvent être difficiles à distinguer des symptômes de la grossesse (91). SMBG fréquent est nécessaire pour détecter l’hypoglycémie et de minimiser les conséquences graves (1).

Atténuée activation nerveux sympathique provoque le syndrome clinique de troubles de la conscience de l’hypoglycémie à savoir la perte des symptômes d’alerte qui permettent normalement aux patients de reconnaître le développement de l’hypoglycémie et prendre des mesures correctives (88, 89, 97). Défauts dans contrerégulation de glucose et d’insuffisance autonome hypoglycémie associée peuvent être amplifiés pendant la grossesse chez les femmes avec le type 1 et le diabète de longue date de type traité par insuline 2 (90, 91, 98, 99). Divers facteurs cliniques (remplacement imparfaite de l’insuline, des nausées, des repas retardés ou manqués, l’activité physique, le sommeil, l’hypoglycémie antécédent) exacerbent les réponses neuroendocriniennes réduites à l’hypoglycémie (88, 100). Hypoglycémie est au moins partiellement réversible par plusieurs semaines d’évitement méticuleuse de l’hypoglycémie iatrogène (93, 101).

Protocoles pour réduire au minimum l’apparition de l’hypoglycémie maternelle comprennent l’éducation intensive des patients et d’autres personnes importantes, SMBG fréquentes, bon moment des repas et des collations adéquates, une bonne administration de doses d’insuline, et une gestion prudente de l’activité physique (102). Il existe certaines preuves que l’utilisation d’analogues de l’insuline, en particulier avec CSII, réduit la fréquence de l’hypoglycémie mère (1). Une tasse de lait (8 oz, 14 g de sucres) ou 3&# X02013; 5 comprimés de glucose (12&# X02013; 20 g) peut être utilisé pour traiter l’hypoglycémie légère pendant la grossesse (afin d’éviter marquée hyperglycémie de rebond de la consommation excessive de glucose), avec une tasse de jus d’orange (22 g de sucres) réservée à la glycémie &# X0003c; 50 mg / dl (1). Avec une hypoglycémie grave et le patient incapable d’avaler, un membre de la famille ou un collègue devrait injecter 1 mg de glucagon par voie sous cutanée et appeler un service d’urgence de l’aide. Une fois que le patient ne répond pas est alerte et sensible, une collation ou un repas doivent être prises pour prévenir l’hypoglycémie récurrente.

3. Troubles de la thyroïde

Recommandations

Écran pour le dysfonctionnement de la thyroïde / auto-immunité avec des anticorps TSH et de la thyroïde peroxydase (TPOAb) dans toutes les femmes diabétiques avant ou pendant la grossesse précoce. (B)

Si la TSH normale, mais élevée des anticorps: mesurer la TSH à 7&# X02013; 8, 14&# X02013; 16 et 26&# X02013; 30 semaines et suivre de près post-partum. (E)

Pendant la grossesse, traiter toute élévation de la TSH (&# X0003e; 2.5 &# X003bc; U / ml première moitié; &# X0003e; 3.0 &# X003bc; U / ml second semestre). Suivez de près pendant les 20 premières semaines, lorsque les demandes de thyroxine sont les plus élevés, et réajuster au besoin pour maintenir euthyroïdie (TSH &# X0003c; 2.5 &# X003bc; U / ml première moitié; &# X0003c; 3.0 &# X003bc; U / ml second semestre). (E)

Pour évaluer les niveaux de thyroxine pendant la grossesse, de mesurer la T4 totale ajustée, étant donné que les changements dans les protéines plasmatiques affectent le dosage de la T4 libre. (E)

Si TSH (&# X0003c; niveaux 0,03 mU / ml de) et T4 suggèrent hyperthyroïdie, mesurer les anticorps TSH-récepteurs (TRAb). (E)

Traiter hyperthyroïdie avec des doses modérées de propylthiouracile pour maintenir T4 maternelle ou juste au dessus de la fourchette supérieure de la normale pour réduire au minimum l’hypothyroïdie fœtale induite par le médicament. (B)

Alerter le pédiatre sur le nouveau-né d’une mère avec TRAb élevée. (E)

maladie de la thyroïde auto-immune est fréquente (35&# X02013; 40%) chez les femmes atteintes de diabète de type 1, et les patients précédemment non diagnostiqués devraient être examinés pour le dysfonctionnement de la thyroïde avant la grossesse avec un dosage de la TSH sensible et TPOAb titre. La prévalence de l’hypothyroïdie est augmenté chez les femmes atteintes de diabète de type 2 par rapport aux populations de référence, et certains vont développer l’auto-immunité thyroïdienne chronique (103, 104). Dans le dépistage préconception, si la TSH est &# X0003c; 0,1 &# X003bc; U / ml ou &# X0003e; 4,0 &# X003bc; U / ml (niveaux de référence pour femme en bonne santé âgés de 20&# X02013; 49 ans) (105 &# X02013; 107), évaluer le patient pour une éventuelle maladie de la thyroïde, le traitement de ce qui peut améliorer l’issue de la grossesse (1). Si seulement le titre TPOAb est élevée, la TSH doit être réévaluée à chaque trimestre, étant donné que les exigences de la grossesse peuvent révéler une hypothyroïdie (108). Les femmes ayant des anticorps anti-thyroïdiens élevés sont également à risque de perte fœtale précoce et thyroïdite du post-partum (1). Dans une étude, le traitement des femmes enceintes euthyroïdiens anticorps positif avec T4 réduit le taux de fausse couche et prématurée (109).

Les taux sériques de TSH sont réduits par l’influence de l’activité thyréotrope de la gonadotrophine chorionique humaine (108, 110). Pendant la grossesse clinique (manifeste) hypothyroïdie est suggérée par la TSH sérique &# X02265; 2.5 &# X003bc; U / ml dans la première moitié ou &# X02265; 3.0 &# X003bc; U / ml dans la seconde moitié, avec la T4 totale sérique réduite à &# X0003c; 7.8 &# X003bc; g / dl (&# X0003c; 100 nmol / l) (valeurs normatives non gestantes multiplié par 1,5 en raison de l’augmentation rapide de la globuline T4 de liaison pendant la grossesse). Infraclinique (légère) hypothyroïdie est soupçonné avec des niveaux de thyroxine normaux, mais TSH élevée en fonction de pré, début de la gestation, ou plus tard. les niveaux de T4 libre sérique sont difficiles à interpréter pendant la grossesse en raison de l’influence de l’augmentation de la liaison de la thyroxine globulin (TBG) et une diminution de l’albumine plasmatique sur les essais (108).

Les deux hypothyroïdie infraclinique manifeste et peut nuire au cours de la grossesse et le développement du fœtus (108). le développement du cerveau fœtal (multiplication neuronale, la migration et l’organisation architecturale) dépend de la thyroxine maternelle jusqu’à ce que le deuxième trimestre, et les phases ultérieures du développement fœtal du cerveau (multiplication des cellules gliales, la migration et la myélinisation) peut également être affectée par hypothyroxinémie maternelle (1) . hypothyroïdie Overt qui est traitée pendant la grossesse est clairement liée aux principales déficiences cognitives chez les descendants. hypothyroïdie infraclinique est associée à des déficits cognitifs légers dans la descendance (six études basées sur la population) (111), avec des résultats similaires, même chez les descendants des femmes avec des niveaux élevés de TSH normale (cinq études) (112). hypothyroïdie infraclinique non traitée est associée à la perte de la grossesse, le décollement placentaire et l’accouchement prématuré, mais traité de manière adéquate, même hypothyroïdie patente est associée à des résultats normaux de la grossesse. Soit sous forme d’hypothyroïdie, l’absence de traitement, peut altérer le contrôle glycémique et le métabolisme des lipides dans le diabète (1).

Si l’hypothyroïdie a été diagnostiquée avant la grossesse, un panel international recommande l’ajustement de la dose préconçue de T4 pour atteindre un niveau ne dépassant pas 2,5 TSH &# X003bc; U / ml (108). La dose de T4 doit généralement être incrémenté de 4&# X02013; 6 semaines &# X02019; la gestation et peut nécessiter une 30&# X02013; augmentation de 50% de la dose (108, 113). Si l’hypothyroïdie manifeste est diagnostiqué au cours de la grossesse, le niveau cible de TSH pour l’ajustement des doses de remplacement de la thyroïde ne dépasse pas 2,5 &# X003bc; U / ml dans la première moitié et &# X0003c; 3.0 &# X003bc; U / ml dans la seconde moitié de la grossesse. tests de la fonction thyroïdienne doivent être réévaluées tous les 30&# X02013; 40 jours. En attendant les résultats des essais cliniques, le comité recommande le remplacement de T4 chez les femmes enceintes souffrant d’hypothyroïdie infraclinique, étant donné que les avantages potentiels l’emportent sur les risques potentiels (108). Ingérant lévothyroxine et le sulfate ferreux en même temps peut conduire à la formation de complexes de fer-thyroxine insolubles conduisant à une absorption réduite de la thyroxine (114).

hyperthyroïdie clinique se trouve dans 1,7% des patients atteints de diabète de type 1 et 0,3% des personnes atteintes de diabète de type 2, comparativement à 0,2% dans la population enceinte de référence (115). Hyperthyroïdie pendant la grossesse est définie comme la TSH supprimée (&# X0003c; 0,03 &# X003bc; U / ml) et T4 totale élevée (&# X0003e; 18 &# X003bc; g / dl, &# X0003e; 225 nmol / l; les valeurs sont 1,5 fois non gestantes niveaux de T4 libre supérieure normale) ou bien élevées. Graves&# X02019; la maladie se différencie de l’hyperthyroïdie gestationnel par un goitre et la présence de TRAb dans la première moitié de la grossesse. hyperthyroïdie gestationnelle (souvent accompagnée de vomissements) est généralement auto-rémittente, et la plupart des cas ne nécessitent pas de traitement anti-thyroïdiens (108).

Une gestion attentive de l’hyperthyroïdie est important puisque la thyréotoxicose augmente le risque pour la mère et de complications fœtales (115 &# X02013; 119). La coexistence de l’hyperthyroïdie et le diabète mal contrôlé pendant la grossesse peut augmenter le risque de résultats périnatals pauvres (115). Propylthiouracil est le médicament antithyroïdien préféré pendant la grossesse, puisque l’utilisation méthimazole a été associée à foetal aplasie cutis et espophageal atrésie des choanes / (108, 120). Soit la drogue traverse le placenta et peut entraîner une hypothyroïdie foetale, qui est minimisée en ciblant T4 maternelle dans la gamme normale élevée (1, 108, 115, 117). TRAb trouvé dans Graves maternelle&# X02019; la maladie traverse également le placenta et peut stimuler ou inhiber la thyroïde du fœtus. goitre fœtal peut être dû à une hypothyroïdie foetale du traitement de la mère avec thiomides ou hyperthyroïdie foetal de transfert d’anticorps maternels (108). TRAb peut être associée à une hypo ou hyperthyroïdie néonatale transitoire; il y a un risque faible en l’absence des autoanticorps maternels (1, 108, 119).

B. Gestion des facteurs de risque cardiovasculaire

CVD est la principale cause de mortalité chez les femmes atteintes de diabète. Le diabète lui-même est un facteur de risque indépendant de maladies macrovasculaires et ses conditions coexistantes commune (l’obésité, l’hypertension, la dyslipidémie, albuminurie) sont aussi des facteurs de risque. Une fois que les patients diabétiques développent CHD clinique, ils ont particulièrement mauvais pronostic, ce qui souligne l’importance de la reconnaissance des stades précliniques et traitements préventifs (13). Les essais cliniques ont montré l’efficacité de la réduction des facteurs de risque cardiovasculaire dans la prévention ou CVD (121) ralentit. La sensibilisation accrue du degré de risque cardio-vasculaire peut permettre une telle prévention ou une meilleure gestion des complications athérosclérotiques aiguës pendant la grossesse. Les récentes directives sur la prévention primaire des maladies cardiovasculaires chez les personnes atteintes de diabète (14) et chez les femmes (122) mettent l’accent sur l’apport alimentaire sain, l’activité physique, le sevrage tabagique, et le contrôle du poids, la glycémie, la pression artérielle et les lipides. La plupart de ces approches, autres que des modifications parfois nécessaires en pharmacothérapie, peut être utilisé pendant la grossesse, qui offre un temps de motivation pour apprendre des modifications de comportement et les compétences de gestion qui devraient produire des avantages pour la santé de longue durée.

1. Dépistage de maladies cardiovasculaires

Recommandations

Évaluation du risque de MCV est préférable d’effectuer avant la grossesse. (E)

Écran pour les facteurs classiques de risque cardiovasculaire (hypertension, dyslipidémie, albuminurie, le tabagisme, les antécédents familiaux de coronaropathie prématurée) dans toutes les femmes diabétiques. (UNE)

Écran des preuves de CVD par simple examen physique pour bruits artériels, aortique ejection murmur, et des impulsions de pied absents ou asymétriques. (E)

Obtenir de l’information sur les symptômes de maladies cardiovasculaires et de la neuropathie autonome cardiaque (CAN). Considérer les tests carotidienne à ultrasons, la cheville / index brachial, la variabilité de la fréquence cardiaque avec la respiration profonde, la pression artérielle orthostatique chez les patients à haut risque. (E)

Obtenir ECG de repos avant ou pendant la grossesse chez les patients atteints de diabète de l’âge &# X02265; 35 ans. (E)

Les patients souffrant de douleur atypique, possible angine ou équivalent angineuse, ou d’autres raisons de soupçonner CHD actif, y compris la dyspnée significative ou ECG de repos anormale, devraient avoir une consultation en cardiologie pour examen du stress ECG, échocardiographie de stress, ou d’autres tests. (E)

De l’âge des patients &# X02265; 35 ans et la durée du diabète de type 1 &# X02265; 15 ans ou la durée du diabète de type 2 &# X02265; 10 ans avec un excès de risque cardiovasculaire, en particulier avec des signes de CAN ou carotidienne / maladie vasculaire des membres inférieurs, devrait être considéré pour ECG d’effort ou de stress échocardiographie. (E)

Considérons le peptide natriurétique cérébral (BNP) plus l’imagerie échocardiographique pour détecter une dysfonction ventriculaire systolique ou diastolique pour une dyspnée excessive ou les résultats des examens physiques suggestifs. Obtenir une consultation en cardiologie, s’il existe des preuves de la cardiomyopathie. (E)

Traiter CVD facteurs de risque tels que l’hyperglycémie, l’hypertension, la dyslipidémie, et le tabagisme avec des interventions adaptées à la grossesse. (UNE)

Réduire le risque de maladie cardiovasculaire chez les femmes diabétiques avec deux repas de poisson gras par semaine (de faible risque pour excès de mercure; l’huile de poisson 1 g / jour peut être substitué). (UNE)

Envisager l’anesthésie et le mode de livraison s’il existe des preuves de MCV. (E)

Les risques absolus et relatifs de CVD sont considérablement augmenté chez les jeunes femmes atteintes de diabète de type 1 (123 &# X02013; 125) et chez les personnes atteintes de diabète de type 2 (126, 127) par rapport à une population non diabétique (1, 13, 14). Les femmes diabétiques sont considérés comme un groupe à risque élevé de maladie coronarienne (&# X0003e; 2% par an), en particulier en présence d’autres facteurs de risque de maladie cardiovasculaire (126. 128, 129). Le risque de maladie cardiovasculaire chez les femmes diabétiques comprend CHD, neuropathie cardioautonomic (130, 131), l’insuffisance cardiomyopathie / coeur (132, 133), accident vasculaire cérébral ischémique (134), et de la maladie artérielle périphérique (PAD) (135). La marée montante du diabète de type 2 chez les jeunes peut augmenter la prévalence des maladies cardiovasculaires dans ce groupe au moment de la grossesse, en particulier dans ceux qui ont des biomarqueurs de résistance à l’insuline ou une inflammation chronique (1). CVD évaluation des risques et la gestion des facteurs de risque doivent être appliquées avec rigueur chez les femmes diabétiques en âge de procréer (136, 137). le traitement du diabète intensifié réduit la fréquence des différents signes de maladie cardiovasculaire (1). la thérapie aspirine est recommandée en tant que stratégie de prévention primaire chez les femmes atteintes de diabète plus de 40 ans à un risque cardiovasculaire accru (2); cependant, l’utilisation de l’aspirine en début de grossesse a été associée à un risque accru de malformations congénitales liées à une interruption vasculaire des vaisseaux mésentériques foetales (gastroschisis et petite atrésie intestinale) (1).

La maladie coronarienne est souvent plus diffuse, calcifiée, et étendue dans le diabète, mais l’ischémie peut être silencieuse; et CHD peut être associée à une dysfonction ventriculaire gauche (1). Un rapport du groupe spécial 1999 ADA consensus sur CHD et le diabète a proposé que les patients asymptomatiques à l’âge de 35 ans ou plus avec deux ou plusieurs facteurs de risque standard ou le désir d’exercice vigoureux devraient être pris en compte pour les tests de dépistage coronaires (128). Toutefois, compte tenu des éléments de preuve que la charge des facteurs de risque cardiaques classiques ne sont pas prédictifs de la présence d’une ischémie sur l’imagerie de perfusion, au moins chez les patients plus âgés, et que la gestion médicale (indiquée de toute façon chez les personnes atteintes de diabète au risque de maladie cardiovasculaire modéré ou élevé) peut conduisent à des résultats similaires par rapport à des interventions chirurgicales, un panel 2007 ADA consensus recommandé contre le dépistage de routine CHD chez les personnes diabétiques (138). Le concept de dépistage des femmes diabétiques asymptomatiques en âge de procréer reste controversée et est insuffisamment étudié (1).

CHD active ou précédemment traités est signalée dans 1 de 10.000 grossesses mais dans 1 350 femmes enceintes diabétiques (139). La fréquence de l’ischémie silencieuse est inconnue. Dans les grands ensembles de données administratives, le diabète et l’hypertension sont des facteurs de risque importants pour l’infarctus du myocarde pendant la grossesse ou dans les 6 semaines suivant l’accouchement (1). Il est de plus en plus reconnu que CHD présente différemment chez les femmes que les hommes, ce qui peut avoir un impact sur le diagnostic et le traitement (122) au début. symptômes subtils, le cas échéant, peuvent inclure une douleur atypique de la poitrine (ou le cou, la mâchoire ou la douleur de l’épaule), la fatigue, la dyspnée et des nausées, qui peuvent être difficiles à distinguer des symptômes liés à la grossesse communes (y compris reflux gastro-oesophagien). Ondes Q anormales, des inversions de l’onde T profondes, gauche-bloc de branche, ou des changements d’onde ST-T non spécifiques sur l’ECG au repos déclenche généralement l’évaluation de l’ischémie inductible (138). Si les soupçons se poser des CHD pour des raisons historiques ou cliniques chez les femmes enceintes atteintes de diabète, la consultation de cardiologie et l’examen des modalités pour diagnostiquer une ischémie qui permettent d’éviter l’exposition aux rayonnements sont recommandées (140).

La prévalence de la CAN est 11&# X02013; 33% chez les jeunes adultes atteints de diabète, selon la qualité du contrôle glycémique, et peut être accompagné d’une hypertrophie ventriculaire gauche et une dysfonction diastolique ventriculaire (1, 130). Réduction de la variabilité de la fréquence cardiaque (mesurée par l’intervalle R-R) est le premier indicateur de la norme CAN (1). L’impact clinique de la CAN chez les adultes diabétiques concerne intolérance à l’exercice, l’hypotension orthostatique, des arythmies cardiaques, l’ischémie myocardique silencieuse et indolore du myocarde, labilité cardiovasculaires peropératoire, et les événements cardiaques ont augmenté (131). Les quelques études de CAN dans les grossesses compliquées par le diabète sont cités dans le livre, avec une table de tests bureautiques simples pour CAN qui peuvent être appliquées pendant la grossesse (1).

L’insuffisance cardiaque survient plus fréquemment chez les femmes diabétiques en âge de procréer que chez les sujets témoins féminins du même âge, en particulier ceux souffrant de cardiomyopathie diabétique ou l’athérosclérose diffuse et l’ischémie myocardique inégale (132, 133). cardiomyopathie diabétique peut être associée à une dysfonction ventriculaire systolique ou diastolique ou les deux (141). La surcharge de volume physiologique, la dilatation auriculaire, perturbé modèle de relaxation diastolique, et des changements dans la dynamique ventriculaires liées à la grossesse normale, et un examen plus approfondi de l’évaluation et de la gestion de la cardiomyopathie diabétique, peut être trouvée dans le livre (1). Plus de recherche est nécessaire dans ce domaine avant que des recommandations fondées sur des preuves peuvent être faites.

Le risque d’accident vasculaire cérébral ischémique est augmenté de quatre à huit fois relativement jeunes femmes adultes de type 1 (134) ou le diabète de type 2 (126, 142, 143) par rapport aux femmes non diabétiques du même âge, bien que le risque absolu est faible (4% plus de 20 ans de suivi des femmes atteintes de diabète de type 1) (144). Dans les grands ensembles de données administratives, la fréquence de l’AVC ischémique était de 9&# X02013; 25 pour 100.000 grossesses, avec le risque d’accidents vasculaires cérébraux liés à la grossesse de tous les types les plus probables avec le diabète maternel (OR 1,7&# X02013; 2,5 en analyse univariée) (1). L’athérosclérose carotidienne marquée par un épaississement intima-média ou de la charge de la plaque en haute résolution échographie en mode B est un prédicteur de deux accidents vasculaires cérébraux ischémiques et maladies coronariennes chez les femmes en âge de procréer diabétiques (145, 146). Nous manquons d’études de la carotide épaisseur intima-média de la grossesse diabétique.

PAD des artères fémorales-poplitée et tibiale contribue à la morbidité grave et la mortalité en excès dans les deux types de diabète par des lésions tissulaires dans les membres inférieurs et l’association des PAD avec CHD et accident vasculaire cérébral ischémique (135, 147). Des données limitées indiquent la fréquence des signes de PAD à la gamme 2&# X02013; 12% chez les femmes diabétiques en âge de procréer (126, 148), avec le tabagisme et diabète de longue durée étant des facteurs de risque importants. Plus de la moitié des patients avec des tests artérielles des membres inférieurs anormale ne signalent pas claudication, peut-être liée à l’association du PAD avec une neuropathie périphérique (135, 147). L’absence de pouls périphériques est insensible comme un signe de PAD; en cas de suspicion est élevé, l’évaluation devrait inclure la mesure de l’indice de la cheville-brachial (ABI) (135, 149, 150). L’ABI a été validé contre angiographie a confirmé la maladie, et un rapport &# X0003c; 0,9 a été trouvé pour être sensible à 95% et presque 100% spécifiques (148, 151). Nous manquons d’études de PAD associés au diabète et la grossesse.

2. Hypertension

Recommandations

La pression artérielle doit être mesurée à chaque visite clinique. Les patients constaté que la pression artérielle systolique &# X02265; 130 mmHg ou pression artérielle diastolique &# X02265; 80 mmHg doivent avoir la pression artérielle a confirmé un autre jour. Répéter la pression artérielle systolique &# X0003e; 130 mmHg ou pression artérielle diastolique &# X0003e; 80 mmHg confirme un diagnostic d’hypertension chez les femmes diabétiques. (C)

Les femmes atteintes de diabète dans la période préconceptionnelle doivent être traités à une pression artérielle systolique &# X0003c; 130 mmHg et une pression artérielle diastolique &# X0003c; 80 mmHg. (B)

Les patients ayant une pression artérielle systolique &# X0003e; 140 mmHg ou pression artérielle diastolique &# X0003e; 90 mmHg devraient recevoir un traitement pharmacologique sans danger pour la grossesse prévue en plus de style de vie et la thérapie comportementale. traitement médicamenteux multiples (deux ou plusieurs agents à des doses maximales) est généralement nécessaire pour atteindre les objectifs de la pression artérielle. (UNE)

Les femmes diabétiques avec une pression artérielle systolique de 130&# X02013; 139 mm Hg ou une pression artérielle diastolique de 80&# X02013; 89 peut être donné un traitement de style de vie seule pour un maximum de 3 mois ou addition concomitante d’agents pharmacologiques sûrs pour la grossesse pour atteindre les objectifs cibles avant la conception. (E)

Pendant la grossesse chez les femmes diabétiques souffrant d’hypertension chronique, la thérapie pharmacologique devrait être utilisé pour atteindre les objectifs cibles de la pression artérielle de 110&# X02013; 129 mmHg systolique et 65&# X02013; 79 mmHg diastolique dans l’intérêt de la santé maternelle à long terme et en minimisant altéré la croissance fœtale secondaire à surtraitement. (E)

Les inhibiteurs de l’ECA et les ARA sont contre-indiqués en gestation et devraient être arrêtés lorsque la grossesse est prévue. Une contraception efficace doit être utilisée par les femmes diabétiques traités par ces agents. (UNE)

médicaments pour la pression artérielle qui sont sans danger pour la grossesse devraient être ajoutés séquentiellement jusqu’à ce que les niveaux de pression artérielle cible sont atteints. Les agents comprennent bloquants méthyldopa, calciques longue action, et sélectionnés &# X003b2; bloquants adrénergiques. (E)

chez les femmes enceintes diabétiques hypertendus peuvent être chargés d’éviter la consommation excessive de sel, mais ne devraient pas être sévèrement restreint le sel. l’apport de potassium adéquat devrait être encouragée. (E)

Toutes les femmes enceintes diabétiques, en particulier ceux souffrant d’hypertension, doivent être étroitement surveillés pour le développement de la prééclampsie. (UNE)

L’hypertension artérielle est un facteur de risque majeur pour les maladies cardiovasculaires, la néphropathie et la rétinopathie chez les femmes diabétiques (122, 152). En raison des risques synergiques claires de l’hypertension et le diabète, le seuil de diagnostic pour un diagnostic d’hypertension est plus faible chez les personnes atteintes de diabète de pression (systolique &# X02265; 130 mmHg ou pression artérielle diastolique &# X02265; 80 mmHg) que chez ceux sans diabète (2). Les données épidémiologiques soutenues par des essais cliniques randomisés chez les femmes diabétiques non gestantes démontrer l’avantage de contrôler la pression artérielle &# X0003c; 130/80 mm Hg, si elle peut être réalisée en toute sécurité (11, 153, 154). En plus de style de vie et de comportement des thérapies, des combinaisons de deux médicaments ou plus sont généralement nécessaires pour atteindre l’objectif de la pression artérielle cible (2, 11, 155).

Toutes les catégories de troubles hypertensifs de la grossesse sont plus fréquentes chez les femmes diabétiques. L’hypertension chronique peut être associée à de graves complications périnatales (156). La prévalence de l’hypertension chronique est 10&# X02013; 17% des grossesses diabétiques, augmente avec l’âge et la durée du diabète, et prédit des taux de prématurité et de la morbidité néonatale a augmenté, en particulier lorsqu’elle est associée à la prééclampsie superposée (1). Chez les femmes avec le diabète préexistant, l’incidence de la prééclampsie augmente de

18% chez les femmes sans hypertension chronique ou une protéinurie préexistante à près de 30% lorsque l’une ou l’autre de ces conditions sont présentes (157). Les études sur l’hypertension gestationnelle sans albuminurie sont insuffisantes pour déterminer la santé périnatale ou de fournir des recommandations consensuelles pour le traitement.

Nous manquons ECR de traitement antihypertenseur chez les femmes diabétiques enceintes souffrant d’hypertension chronique, mais les essais cliniques de méthyldopa chez les autres femmes enceintes souffrant d’hypertension chronique a montré que le traitement réduit la perte fœtale et la restriction de la croissance fœtale, et il y avait une hypertension moins accélérée (1, 158). Les éléments de preuve solide pour un traitement agressif dans la population diabétique hypertendu non gravide (152 &# X02013; 154) appuie la recommandation pour contrôler la pression artérielle à &# X0003c; 130/80 pendant les 9 mois de grossesse ainsi. les données de pression artérielle montrent la 50ème normatives pression artérielle percentile à 105/63 mmHg à 12&# X02013; 20 semaines&# X02019; gestation, et le percentile 97,5 à 128/81 mmHg. Il existe une relation en forme de U entre la tension artérielle et le résultat de la grossesse, avec augmentation de la restriction de la croissance foetale, lorsque la pression diastolique est &# X0003c; 60&# X02013; 65 &# X0003e; 85&# X02013; 90 mmHg, ou avec une pression atériel moyenne (MAP) &# X0003c; 75 ou &# X02265; 90 mmHg. Augmentation des taux de mortinatalité, la prééclampsie et la mortalité périnatale se produisent avec midtrimester MAP &# X02265; 90 mmHg (1). Le traitement de l’hypertension chronique de la pression artérielle &# X0003c; 110/65 mmHg pendant la grossesse peut être associée à une augmentation de la restriction de la croissance fœtale (1, 158).

Les inhibiteurs de l’ECA et les ARA ne doivent pas être utilisés dans tous les stades de la grossesse en raison de leur association avec embryopathy et foetopathie (1, 159). médicaments antihypertenseurs préférés dans la grossesse comprennent la méthyldopa, les bloqueurs des canaux calciques longue durée d’action, et &# X003b2; bloquants adrénergiques. Clonidine ou la prazosine peuvent être utilisés comme agents quatrième ligne (160, 161). Méthyldopa est un faible agent antihypertenseur, mais de nombreux cliniciens préfèrent comme un agent de première ligne en raison de la longue durée de suivi rassurante des enfants exposés in utero. Nondihydropyridine bloqueurs des canaux calciques tels que le diltiazem peuvent être préférés aux dihydropyridines chez les femmes diabétiques en raison de leur tendance à se dilater artérioles glomérulaires et réduire l’excrétion rénale de l’albumine, bien que les données pour le dernier effet de la grossesse est seulement anecdotique. &# X003b2; bêtabloquants avec partielle &# X003b2; activité agoniste (acébutolol, carvédilol, labétalol, pindolol) diminuer la résistance périphérique directement sans beaucoup d’effet sur la fréquence cardiaque ou du débit cardiaque et peut être préférée dans la grossesse. l’utilisation de l’aténolol a été associée à un excès de croissance utérin (1). Un essai clinique de la poursuite du traitement thiazidique chez les femmes enceintes souffrant d’hypertension chronique a montré le volume plasmatique réduite (162).

3. dyslipidémie

Recommandations

Mesurer le jeûne profil lipidique au moins annuellement chez les femmes atteintes de diabète et plus souvent si nécessaire pour atteindre les objectifs. Chez les femmes présentant des valeurs lipidiques à faible risque (cholestérol LDL &# X0003c; 100 mg / dl, &# X0003c; 2,6 mmol / l; HDL cholestérol &# X0003e; 50 mg / dl, &# X0003e; 1,25 mmol / l; et des triglycérides &# X0003c; 150 mg / dl, &# X0003c; 1,7 mmol / l), les évaluations lipidiques peut être répétée tous les 2 ans. (E)

Avant la grossesse, suivre les lignes directrices actuelles de la nutrition et de la pharmacothérapie avec l’exercice et le contrôle du poids pour les femmes diabétiques avec dyslipidémie. L’objectif de traitement primaire est un taux de cholestérol LDL &# X0003c; 100 mg / dl (2,6 mmol / l) chez les femmes sans CVD manifeste et &# X0003c; 70 mg / dl (1,8 mmol / l) chez les femmes atteintes de maladies cardiovasculaires manifeste. (UNE)

modification du mode de vie en mettant l’accent sur la réduction des graisses saturées (&# X0003c; 7% de l’énergie), trans graisses (aussi peu que possible), et l’apport de cholestérol (&# X0003c; 200 mg / jour); le contrôle du poids; et une activité physique accrue a été montré pour améliorer le profil lipidique chez les femmes atteintes de diabète. (A) Ces principes de traitement peuvent être maintenues pendant la grossesse, bien que le profil lipidique affiche un changement physiologique. (E)

la thérapie statine est contre-indiqué dans tous les stades de la gestation et devrait être arrêté en prévision de la grossesse. (E)

Procurez-vous un profil lipidique chez tous les patients diabétiques enceintes lors de l’inscription, si pas obtenu avant la grossesse. Le but est l’évaluation des risques, la corrélation avec les indices de cardio-vasculaires, rénales, et les maladies de la thyroïde, et l’éducation des patients atteints de dyslipidémie pour la poursuite de la modification du mode de vie et le traitement plus tard pharmacothérapie pour soutenir la protection de la santé à long terme. (E)

les mesures de suivi du taux de triglycérides pendant la grossesse sont importants chez les patients atteints d’hypertriglycéridémie. (E)

médicaments hypocholestérolémiants sauf résines de liaison des acides biliaires ne sont pas approuvés pour une utilisation pendant la grossesse. TMN peut être utile pour réduire l’hypercholestérolémie pendant la grossesse. stérols végétaux contenant margarines pourrait être utile comme une approche diététique pour abaisser le cholestérol. (E)

Pour les femmes enceintes diabétiques avec des taux de triglycérides &# X02265; 1000 mg / dl, le traitement est indiqué pour réduire le risque de pancréatite. Ajouter des capsules d’huile de poisson à un régime faible en gras pour atteindre les apports gras n-3 de 3&# X02013; 9 g / jour. stratégies secondaires comprennent des triglycérides à chaîne moyenne, la nutrition parentérale totale, les acides fibrique, et la niacine. (E)

Les troubles lipidiques sont associés au diabète. Les femmes atteintes de diabète peuvent démontrer l’hypertriglycéridémie, l’hypercholestérolémie, et une élévation des taux de cholestérol LDL, lipoprotéine (a), ou apolipoprotéine B avant la grossesse (163, 164). Dyslipidémie dans le diabète de type 2 est caractérisé par un triglycéride total élevé (&# X0003e; 150 mg / dl), de faibles niveaux de HDL cholestérol (cardioprotecteur&# X0003c; 50 mg / dl), et le nombre de petites particules denses de LDL augmenté sans nécessairement une augmentation du taux de LDL cholestérol &# X0003e; 130 mg / dl. Essai clinique entraîne le soutien du cholestérol LDL comme la cible principale de la thérapie en dyslipidémie diabétique avec un objectif de &# X0003c; 100 mg / dl. Lorsque les niveaux de triglycérides sont &# X02265; 200 mg / dl, non&# X02013; HDL cholestérol devient une cible secondaire (&# X0003c; 130 mg / dl) d’un traitement anti-cholestérol (12 &# X02013; 14).

En cas de grossesse normale, le taux de triglycérides peut doubler d’ici 20 semaines&# X02019; la gestation et le cholestérol, le cholestérol LDL et HDL augmentation du cholestérol par 10&# X02013; 20%, avec la progression de tous les niveaux de lipides jusqu’à ce terme (165). Le taux de triglycérides peuvent augmenter beaucoup plus dans la grossesse compliquée par le diabète de type 2, et exagéré hypertriglycéridémie (&# X0003e; 2,000 mg / dl) présente un risque sérieux accru de pancréatite. Prévention de la pancréatite nécessite le dépistage des lipides anticipative et le suivi. Comme le taux de triglycérides peut augmenter rapidement de 1000 à 2000 mg / dl, le traitement est initié au 1000 mg / dl niveau. Gestion de l’hypertriglycéridémie dans la grossesse est basé sur le contrôle glycémique intensifié, la supplémentation en huile de poisson, l’utilisation de chaîne moyenne émulsions de triglycérides, et la pharmacothérapie avec des fibrates (catégorie C) ou à libération prolongée de niacine (1).

Le cholestérol est absorbé par les trophoblastes placentaires sous la forme de lipoprotéines à travers médiée par le récepteur ainsi que le transport des récepteurs indépendants, et il est dépendant de la concentration efflux de cholestérol du sang du foetus à partir de la surface basolatérale du trophoblaste (166). hypercholestérolémie maternelle (250 &# X02013; 450 mg / dl) est associée à une accumulation accrue de l’intima du LDL oxydé et la formation de stries gras dans l’aorte fœtale, qui persiste chez les enfants de deux ans&# X02013; 15 ans (167).

TMN est important pour la réduction de la dyslipidémie pendant la grossesse. Les principaux objectifs du plan alimentaire devrait être de limiter la consommation de graisses saturées à &# X0003c; 7% de calories et de cholestérol &# X0003c; 200 mg / jour et de remplacer trans -graisses insaturées avec des sources de gras monoinsaturés ou polyinsaturés (12, 14, 69). Utilisation de régimes anti-athérogène chez les femmes enceintes non diabétiques est efficace pour réduire l’augmentation du cholestérol total et de LDL (168). Les statines sont contre-indiqués pendant la grossesse en raison d’effets tératogènes. L’hypercholestérolémie, les résines liant les acides biliaires sont les seuls agents hypolipidémiants non absorbés (catégorie B) pour la grossesse. Ceux-ci sont d’une efficacité limitée lorsqu’il est utilisé seul, ce qui donne un 10&# X02013; 20% de réduction du cholestérol LDL (1).

Les femmes diabétiques sont encouragés à manger au moins deux repas de poisson gras par semaine pour augmenter n-3 acides gras, mais les femmes enceintes devraient éviter de manger des poissons potentiellement riches en méthylmercure (par exemple l’espadon, le maquereau, le requin ou le tile) (1).

C. La néphropathie diabétique

Recommandations

Déterminer le niveau de l’albuminurie et le taux de filtration estimation glomeruler (DFG) avec la créatinine sérique avant la grossesse chez toutes les femmes atteintes de diabète. (E)

Au début de la grossesse, évaluer excrétion urinaire d’albumine avec un rapport urine / créatinine aléatoire. (E)

Chez les patients enceintes avec micro ou macroalbuminuria, mesurer correctement les instructions 24 h CrCl, depuis GFR estimé par la modification du régime dans la maladie rénale (MDRD) équation d’étude ne sont pas exactes en gestation. (E)

Pour réduire le risque et / ou ralentir la progression de la néphropathie (A) et d’améliorer la santé périnatale (E), d’optimiser le glucose et la pression artérielle contrôle.

Cesser les inhibiteurs de l’ECA et les ARA en prévision des agents de la grossesse et de l’utilisation comme indiqué dans la section sur l’hypertension pendant la grossesse. (E)

Chez les femmes avec néphropathie manifeste, consultez un diététiste et de limiter l’apport en protéines à

1,1 g &# X000b7; kg corps poids &# X02212 1; &# X000b7; journée &# X02212; 1 (

10% des calories quotidiennes, l’adulte courant recommandé l’allocation alimentaire pour les protéines), mais pas &# X0003c; 60 g / jour. (E)

Envisager l’orientation vers un centre expérimenté dans la prise en charge de la maladie rénale diabétique et la grossesse lorsque soit le GFR est tombé à &# X0003c; 60 ml / min par 1,73 m 2 ou difficultés ont eu lieu dans la gestion de l’hypertension. (E)

La néphropathie diabétique est la première cause de la maladie rénale terminale et est un prédicteur de la mortalité due aux maladies cardiovasculaires chez les femmes diabétiques. La classification de l’albuminurie et les niveaux de GFR estimés dans la néphropathie diabétique et la maladie rénale chronique et de leurs effets sur la grossesse sont énumérés dans le tableau 2 (2, 153, 169 &# X02013; 171).

Les étapes de l’évolution de la néphropathie diabétique et les effets communs sur la grossesse

Pendant la grossesse normale, l’excrétion urinaire d’albumine (UAE) montre une légère augmentation allant jusqu’à 30 mg / jour, ou de l’urine aléatoire ACR jusqu’à 22 mg / g, mais le total des augmentations de protéines d’excrétion jusqu’à 300 mg / jour (1). Le diagnostic de microalbuminurie pendant la grossesse repose sur des mesures répétées des EAU 30&# X02013; 299 mg / jour ou ACR 30&# X02013; 299 mg / g en l’absence de bactériurie (1, 2). Les femmes diabétiques présentant une microalbuminurie au départ peuvent avoir d’importantes augmentations dans les deux EAU et de l’excrétion totale de protéines par le troisième trimestre, mais l’albuminurie régresse habituellement après l’accouchement. Certains des cas d’augmentation de la protéinurie sont dues à l’augmentation des taux de prééclampsie (et l’accouchement prématuré) prédites par microalbuminurie au départ dans plusieurs études d’observation des femmes atteintes de diabète de type 1 (1). Le diagnostic de la néphropathie diabétique manifeste pendant la grossesse est présumée s’il y a une albuminurie persistante (&# X02265; 300 mg / jour) ou protéinurie (&# X02265; 500 mg / jour) avant 20 semaines&# X02019; gestation, en l’absence de preuve bactériurie ou d’autres troubles des voies urinaires ou rénales. Protéinurie dans la seconde moitié de la grossesse peut être due à la prééclampsie. méthodes de Dipstick ou des rapports protéines / créatinine urinaire aléatoire ne sont pas des méthodes précises pour prévoir ou quantifier protéinurie pendant la grossesse. Les patients atteints de néphropathie manifeste peuvent atteindre des niveaux néphrotique de protéinurie dans le troisième trimestre (3&# X02013; 20 g / jour), habituellement à la régression de la protéinurie post-partum (1). La néphropathie diabétique pendant la grossesse est un facteur de risque important pour la restriction de croissance fœtale, la prééclampsie superposée, accouchement prématuré, et de mortinatalité, qui peuvent tous être minimisée par un contrôle optimal de la glycémie et de la pression artérielle (172).

GFR estimée sur la base de la créatinine sérique, l’âge, le sexe et la race (formule MDRD) ne sont pas exactes pendant la grossesse (173), de sorte que la mesure de 24 h urine CrCl est recommandé dans l’évaluation de la néphropathie pendant la grossesse. Pendant la grossesse normale, GFR augmente jusqu’à 50%, associée à l’augmentation physiologique du débit cardiaque et du débit sanguin rénal au cours de la première moitié de la grossesse. Bien contrôlé les patients diabétiques sans altération CrCl au départ peut démontrer la hausse attendue des CrCl observée pendant la grossesse normale (1).

Pendant la grossesse CrCl reste stable dans les trois quarts des patients néphropathie avec GFR préservé initial, mais diminue dans les deux tiers des patients atteints significativement réduite GFR au début de la grossesse. Progression à l’insuffisance rénale au cours de la grossesse chez les femmes atteintes de néphropathie est rare, mais l’expérience publiée chez les femmes ayant une maladie rénale sévère en début de grossesse est limitée. Que la grossesse aggrave la progression ultérieure de la néphropathie est d’intérêt. Dans l’ensemble des séries publiées, 45% des femmes ayant légèrement diminué GFR (niveau 2) au début de la grossesse a continué à l’insuffisance rénale par 12 années post-partum. Cependant, les études cas-témoins des femmes précédemment enceintes souffrant de néphropathie par rapport aux patients ne enceintes n’a pas démontré un risque accru d’insuffisance rénale dans le groupe pares au cours des 10 prochaines années, et le taux de déclin du DFG après la grossesse était similaire à celle attendu chez les femmes présentant une néphropathie nonparous (1).

Gestion de l’hypertension pendant la grossesse diabétique est résumée dans la section B.2 et plus en détail dans le livre (1). Observationnelle contrôle de soutien aux études de la pression artérielle à 110&# X02013; 129/65&# X02013; 79 mmHg chez les femmes enceintes souffrant de néphropathie (172, 174, 175). Les inhibiteurs de l’ECA et les ARA ne doivent pas être utilisés à tout stade de la grossesse. Il existe des preuves anecdotiques que le bloqueur des canaux calciques diltiazem nondihydropyridine réduit l’albuminurie pendant la grossesse. L’utilisation de l’érythropoïétine pour une anémie sévère, l’hémodialyse, et la gestion des femmes avec des transplantations rénales pendant la grossesse sont discutés dans le livre (1).

D. La rétinopathie diabétique

Recommandations

soins préconception pour toutes les femmes diabétiques devrait inclure un examen des yeux dilatés et complète par un ophtalmologue ou un optométriste. Les femmes devraient être informées sur le risque de développement et / ou la progression de la rétinopathie diabétique. (B)

Pour réduire le risque ou ralentir la progression de la rétinopathie, optimiser le contrôle glycémique et la pression artérielle. (UNE)

consulter rapidement les patients avec un niveau d’oedème maculaire, la rétinopathie diabétique non proliférante sévère (RDNP), ou toute la rétinopathie diabétique proliférante (PDR) à un ophtalmologiste qui est compétent et expérimenté dans la gestion et le traitement de la rétinopathie diabétique. (UNE)

les niveaux de glucose dans le sang devrait être abaissé lentement près de la normale sur une période de 6 mois chez les patients de préconception avec RDNP sévère ou PDR avant la grossesse est tentée. (UNE)

examen des yeux dilatés devrait se produire dans le premier trimestre avec un suivi étroit tout au long de la grossesse et pendant 1 an après l’accouchement. (B)

Les patients sans rétinopathie ou minimal devraient être évalués dans les premier et troisième trimestres. Les patients atteints de rétinopathie légère doivent être évalués tous les trimestres. Les patients atteints de RDNP modérée à sévère ou PDR devraient être évalués chaque mois à la discrétion du fournisseur de soins oculaires. (E)

traitement par photocoagulation au laser est indiqué pour réduire le risque de perte de vision chez les préconception et les patientes enceintes avec PDR à haut risque, l’œdème maculaire cliniquement significatif, et dans certains cas de RDNP sévère. (UNE)

Chez les femmes non traitées PDR, l’accouchement vaginal a été associée à une hémorragie rétinienne et vitreux. la livraison de deuxième étape assistée ou l’accouchement par césarienne devraient être considérés en consultation avec un obstétricien et un ophtalmologiste. (E)

La rétinopathie diabétique est responsable de la majorité des nouveaux cas de cécité chez les adultes. Glaucome, cataractes, et d’autres troubles de l’œil peuvent survenir plus tôt chez les femmes atteintes de diabète et doivent également être évalués. la gestion intensive du diabète dans le but d’atteindre quasi-normoglycémie a été montré pour prévenir et / ou retarder l’apparition de la rétinopathie diabétique. Contrôler la tension artérielle diminue également la progression de la rétinopathie (2).

Le risque à court terme de progression de la rétinopathie pendant la grossesse est environ le double que pendant l’état gravide. Augmentation de la fréquence des examens de la rétine est donc recommandé pendant la grossesse, avec des intervalles déterminés par le statut de la rétinopathie. Le risque de développer PDR pendant la grossesse d’aucune rétinopathie apparente au niveau de référence est rare, mais si la rétinopathie est présente son niveau de gravité au début de la grossesse prédit le risque de progression pendant la grossesse chez les femmes atteintes de diabète de type 1. D’autres facteurs qui augmentent le risque de progression de la rétinopathie établie pendant la grossesse comprennent: une plus longue durée / apparition précoce du diabète, élevée première A1C trimestre et soit persistant mauvais contrôle glycémique ou normalisation rapide du glucose dans le sang, l’hypertension chronique, néphropathie, et le développement de la pré-éclampsie pendant la même grossesse. Les meilleurs résultats devraient être obtenus lorsque la glycémie est optimisée avant la conception. L’œdème maculaire semble regrouper avec PDR, la néphropathie diabétique, et la prééclampsie pendant la grossesse. Informations sur la rétinopathie diabétique pendant la grossesse compliquée par le diabète de type 2 est fragmentaire (1).

Le risque de progression de la non traitée PDR pendant la grossesse est très élevée et soutient la nécessité d’une évaluation préconçue de la rétinopathie attention et de la gestion. La photocoagulation au laser doit être envisagée lorsque la néovascularisation rétinienne, oedème maculaire cliniquement significatif, ou RDNP très sévère sont identifiés dans la grossesse. Les patients atteints de néovascularisation devraient éviter la manœuvre de Valsalva pour réduire le risque d’hémorragie grave. Bien qu’il n’y ait pas d’études contrôlées de la voie d’administration sur le risque d’hémorragie grave chez les femmes avec PDR actif, il est logique d’éviter la mère poussant dans le deuxième stade du travail en utilisant l’anesthésie péridurale et la deuxième étape assistée ou l’accouchement par césarienne. Les recommandations de traitement pour les personnes non enceintes doivent être suivies pour l’hémorragie du vitré ou de détachement pendant la grossesse (1).

Après la grossesse, la progression de la rétinopathie peut se poursuivre 6&# X02013; 20% des patients atteints de diabète de type 1, avec certains patients nécessitant une photocoagulation laser post-partum (34). Ces rapports confirment la nécessité d’un suivi ophtalmologique prudent pendant 1 an après la gestation. Des études de contrôle de cas démontrent des taux de progression à long terme de la rétinopathie en pares par rapport aux femmes nullipares semblables ou inférieurs, et le taux n’augmente pas chez les femmes ayant plus d’une grossesse (1).

neuropathies diabétiques E.

Recommandations

Tous les patients devraient être examinés pour polyneuropathie symétrique distale (DPN) et la neuropathie autonome au moins chaque année, en utilisant des tests cliniques simples. (B)

Informer tous les patients au sujet de l’auto-soin des pieds. Pour ceux qui DPN, faciliter l’éducation accrue de soins des pieds et se référer pour les chaussures spéciales. (UNE)

les femmes d’avocats diabétiques que la grossesse ne semble pas augmenter le risque pour le développement ou la progression de DPN ou neuropathies diabétiques autonomes, à l’exception des effets transitoires sévères mais possibles sur la gastroparésie. (B)

Conseiller les femmes à la gastroparésie que cette complication est associée à un risque élevé de morbidité et un risque de mauvais résultat périnatal. Appliquer des médicaments standard pour hyperemesis et le soutien nutritionnel au besoin. (C)

Conseiller les femmes souffrant de maladies chroniques DPN sensorimotrice symétrique ou neuropathie autonome cardiovasculaire que ces conditions peuvent être associées à un risque accru de complications périnatales et nécessiteront une gestion prudente. (B)

Évaluer la présence de réponses contrerégulation cliniquement diminué à l’hypoglycémie et d’éduquer les patients afin de minimiser son apparition. (E)

Traiter les femmes diabétiques symptomatiques avec DPN ou neuropathies autonomes cardiovasculaires ou gastro-intestinaux, le cas échéant pour la grossesse. (E)

Les neuropathies diabétiques peuvent être hétérogènes avec des manifestations cliniques focales ou diffuses chez les femmes en âge de procréer, avec des dommages à toutes les fibres nerveuses périphériques&# X02014; moteur, sensoriel et autonome (176, 177). Parmi les plus courantes sont chroniques DPN sensorimotrice symétrique (176) et la neuropathie autonome (130). neuropathie autonome cardiaque est considéré dans la section sur les maladies cardiovasculaires.

tests de dépistage DPN comprennent la sensation de piqûre, de la température et de la perception des vibrations (utilisant un diapason à 128 Hz), 10 g sensation de pression monofilament à la face plantaire distale des deux gros orteils, et l’évaluation des réflexes de la cheville (176 &# X02013; 179). Des combinaisons de plus d’un test ont &# X0003e; sensibilité de 87% dans la détection de DPN (2). La perte de la perception à filament tactile et vibrations prédire le risque d’ulcères du pied. Nous avons besoin de plus de données sur les valeurs prédictives de ces tests pendant la grossesse.

Il y a peu d’informations, la plupart provenant de rapports de cas isolés, si les symptômes de sensorimotrice ou aggraver une neuropathie autonome pendant la grossesse. L’effet de la neuropathie diabétique sur l’issue de la grossesse est difficile de séparer des autres facteurs de risque connus pour des résultats défavorables de la grossesse, comme un mauvais contrôle métabolique, hyperemesis, une nutrition inadéquate, et les maladies coexistant microvasculaire. D’une importance particulière pendant la grossesse est l’association de la neuropathie autonome à un risque accru d’hypoglycémie sévère. La présence de la gastroparésie est particulièrement gênant en ce que, vomissements de la grossesse, exacerbe les nausées et les vomissements. Le résultat peut être une absorption irrégulière de nutriments, une nutrition inadéquate, et le contrôle du glucose aberrant (1). De nombreux patients atteints de gastroparésie bénéfice d’un traitement avec des agents procinétiques tels que le métoclopramide, un médicament de catégorie B considérés comme sûrs pour une utilisation tout au long de la grossesse. Érythromycine, un autre médicament de catégorie B (sauf pour la forme estolate), peut également être utile dans le traitement de la gastroparésie (176). Les cas graves de la gastroparésie diabétique associée à hyperemesis peuvent nécessiter prolongée nutrition parentérale totale (1).

Il existe peu de données sur le traitement de la douleur de DPN pendant la grossesse. la douleur C-fibres, caractérisé par l’hyperesthésie et la combustion, peut être traitée par application topique de capsaïcine (considérés comme sûrs pendant la grossesse) ou Clonidine, un médicament de catégorie C qui n’a pas été rapporté de causer des dommages pendant la grossesse. Une fibre de douleur, un mal plus profondément assis qui ne répond généralement pas aux traitements mentionnés ci-dessus, peut répondre à un traitement avec des antidépresseurs tricycliques, tels que l’amitriptyline ou la nortriptyline. Les deux sont de catégorie D médicaments en raison du risque possible de tératogénicité, mais semblent être relativement sûr pour une utilisation après le premier trimestre, avec des preuves d’effets minimes sur le comportement du nouveau-né. Les médicaments antiépileptiques, comme la carbamazépine et la gabapentine ont également été utilisés de manière efficace dans la gestion de la douleur neuropathique diabétique (176), mais comme avec tout médicament antiépileptique, l’utilisation de ces médicaments pendant la grossesse doivent tenir compte de leur potentiel tératogène. Dans les cas graves de la douleur DPN, la méthadone peut être utile.

RELATED POSTS

  • Gestion de la dysfonction sexuelle …

    Gestion de la dysfonction sexuelle chez les patients atteints de cancer du sein post-ménopausique prendre un traitement inhibiteur de l’aromatase adjuvant * Obstétrique et de gynécologie et…

  • Gestion du faciale périphérique …

    Gestion des périphériques paralysie du nerf facial Abstrait Peripheral paralysie du nerf facial (FNP) peut (FNP secondaire) ou ne peut pas avoir une cause détectable (Bell # X02019; s…

  • Gestion de Advanced laryngé …

    Gestion du cancer avancé laryngé Abstrait Le carcinome épidermoïde du larynx continue d’être la plus fréquente cancer tête et cou dans de nombreux pays occidentaux. Le larynx joue un rôle clé…

  • Gestion du diabétique périphérique …

    Abstrait la neuropathie diabétique périphérique affecte jusqu’à 50% des plus anciens de type 2 chez les patients diabétiques. Alors que certains patients peuvent présenter des symptômes…

  • Gestion de Staphylococcus aureus …

    Gestion de Staphylococcus aureus infections Sections article En raison de l’incidence élevée, la morbidité et la résistance aux antimicrobiens, les infections à Staphylococcus aureus sont une…

  • La gestion de l’insuffisance rénale aiguë, la dose de nébuliseur saline.

    Gestion de l’insuffisance rénale aiguë Abstrait L’insuffisance rénale aiguë est une affection fréquente, fréquemment rencontré dans les deux patients hospitalisés en pratique communautaire et…

Laisser un commentaire