Gestion du sevrage Syndromes …

Gestion du sevrage Syndromes ...

Gestion du sevrage Syndromes et la prévention des rechutes dans Drug and Alcohol Dependence

le retrait d’alcool peut être traité avec un agent pharmacologique qui présente une tolérance croisée avec l’alcool. Les agents qui sont couramment recommandés comprennent le diazépam (Valium), le lorazépam (Ativan), chlordiazépoxide (Librium), clorazépate (Tranxeme) et le phénobarbital. La posologie initiale habituelle de diazépam ou de lorazépam est ajustée en fonction des élévations de la pression artérielle, la fréquence du pouls, le degré d’agitation et de la présence de délire. En général, les préparations à action prolongée tels que le diazépam ou le chlordiazépoxide fournissent un retrait plus lisse et plus sûr que d’autres préparations. préparations courte durée d’action tels que le lorazépam sont indiquées lorsque le temps d’élimination des benzodiazépines est prolongée, comme chez les patients présentant une maladie hépatique significative.

Une dose de charge d’une benzodiazépine à action prolongée tels que le diazepam ou le chlordiazépoxide peut être donné au départ, et la dose peut ensuite être conique. Cette méthode est souvent utilisée en conjonction avec une échelle pour la désintoxication. Il est également utilisé fréquemment dans un milieu hospitalier. Le médecin devrait examiner le patient pour la présence d’autres médicaments sédatifs pour éviter les interactions médicamenteuses indésirables, en particulier sursédation. doses de charge initiales pour diazepam sont dans la gamme de 30 à 50 mg. les paramètres et les doses suggérées sont présentés dans le tableau 2.

Les médicaments pour l’alcool Désintoxication

retrait sévère (delirium tremens) *

Diazepam (Valium), 5 à 10 mg par voie orale comme nécessaire ou lorazépam (Ativan), 1 à 2 mg par voie orale toutes les 4 à 6 heures, au besoin pendant 1 à 3 jours

Diazépam: 15 à 20 mg par voie orale quatre fois par jour le jour 1 10 à 20 mg par voie orale quatre fois par jour le jour 2 5 à 15 mg par voie orale quatre fois par jour le jour 3 10 mg par voie orale quatre fois par jour le jour 4 5 mg par voie orale quatre fois par jour le jour 5 ou Lorazepam: 2 à 4 mg par voie orale quatre fois par jour les jours 1 et 2 1 à 2 mg par voie orale quatre fois par jour aux jours 3 et 4 1 mg par voie orale deux fois par jour le jour 5

Diazepam, de 10 à 25 mg par voie orale, au besoin toutes les heures pendant la veille jusqu’à ce que la sédation se produit Lorazepam, 1 à 2 mg par voie intraveineuse au besoin toutes les heures pendant la veille pendant 3 à 5 jours (pour la sédation)

Diazepam, 10 mg, ou chlordiazépoxide (Librium), 25 mg, par voie orale tous les Diazepam heures peut être administré par voie intraveineuse

Tremulousness, l’insomnie, l’agitation sont présents

*&# X2014; Surveillance dans une unité de soins intensifs est recommandé pour la fonction cardiaque et respiratoire, le remplacement des liquides et de la nutrition, les signes vitaux et de l’état mental. Appuie sont indiqués chez les patients qui sont confus ou agités pour protéger le patient de soi et des autres (delirium tremens peut être un état terrifiant et la vie en danger). Thiamine, 100 mg par voie intramusculaire ou par voie orale chaque jour pendant 3 à 7 jours, l’hydratation et le remplacement de magnésium peut être indiqué, selon la gravité de l’état de retrait. 5. 6. 10. 21

Les médicaments pour l’alcool Désintoxication

retrait sévère (delirium tremens) *

Diazepam (Valium), 5 à 10 mg par voie orale comme nécessaire ou lorazépam (Ativan), 1 à 2 mg par voie orale toutes les 4 à 6 heures, au besoin pendant 1 à 3 jours

Diazépam: 15 à 20 mg par voie orale quatre fois par jour le jour 1 10 à 20 mg par voie orale quatre fois par jour le jour 2 5 à 15 mg par voie orale quatre fois par jour le jour 3 10 mg par voie orale quatre fois par jour le jour 4 5 mg par voie orale quatre fois par jour le jour 5 ou Lorazepam: 2 à 4 mg par voie orale quatre fois par jour les jours 1 et 2 1 à 2 mg par voie orale quatre fois par jour aux jours 3 et 4 1 mg par voie orale deux fois par jour le jour 5

Diazepam, de 10 à 25 mg par voie orale, au besoin toutes les heures pendant la veille jusqu’à ce que la sédation se produit Lorazepam, 1 à 2 mg par voie intraveineuse au besoin toutes les heures pendant la veille pendant 3 à 5 jours (pour la sédation)

Diazepam, 10 mg, ou chlordiazépoxide (Librium), 25 mg, par voie orale tous les Diazepam heures peut être administré par voie intraveineuse

Tremulousness, l’insomnie, l’agitation sont présents

*&# X2014; Surveillance dans une unité de soins intensifs est recommandé pour la fonction cardiaque et respiratoire, le remplacement des liquides et de la nutrition, les signes vitaux et de l’état mental. Appuie sont indiqués chez les patients qui sont confus ou agités pour protéger le patient de soi et des autres (delirium tremens peut être un état terrifiant et la vie en danger). Thiamine, 100 mg par voie intramusculaire ou par voie orale chaque jour pendant 3 à 7 jours, l’hydratation et le remplacement de magnésium peut être indiqué, selon la gravité de l’état de retrait. 5. 6. 10. 21

Le retrait de benzodiazépines est généralement pas marquée par des élévations significatives de la pression artérielle et le pouls que surviennent fréquemment chez les patients subissant un sevrage alcoolique. En outre, des doses supplémentaires de sédatifs prises selon les besoins ne sont généralement pas nécessaires pour des changements dans signs5 vital &# X2013; 8 (tableau 3). Comme les benzodiazépines ont une tolérance croisée au sein de cette classe de médicaments, ainsi que d’autres médicaments sédatifs / hypnotiques, les benzodiazépines peuvent être substitués à d’autres sédatifs / hypnotiques et vice versa. doses équivalentes peuvent être calculées si les doses réelles sont connus avant de commencer le processus de rétrécissement (tableau 4).

Médicament Dose de conversion * (équivalent à 60 mg de diazépam [Valium] et 180 mg de phénobarbital)

REMARQUE: Pour trouver la dose de chlordiazépoxide équivalente à celle du diazépam, multiplier par 0,4. Une dose de 150 mg de chlordiazépoxide est équivalente à une dose de 60 mg de diazepam. Une dose de 100 mg est équivalente à une dose de 40 mg, etc.

*&# X2014; Facteur de conversion × dose = diazépam ou équivalent de dose de phénobarbital. Divisez ce montant de moitié pour déterminer posologie initiale.

Médicament Dose de conversion * (équivalent à 60 mg de diazépam [Valium] et 180 mg de phénobarbital)

Diazepam (60 mg) facteur de conversion

Phénobarbital (180 mg) facteur de conversion

REMARQUE: Pour trouver la dose de chlordiazépoxide équivalente à celle du diazépam, multiplier par 0,4. Une dose de 150 mg de chlordiazépoxide est équivalente à une dose de 60 mg de diazepam. Une dose de 100 mg est équivalente à une dose de 40 mg, etc.

*&# X2014; Facteur de conversion × dose = diazépam ou équivalent de dose de phénobarbital. Divisez ce montant de moitié pour déterminer posologie initiale.

Une benzodiazépine longue durée d’action est plus efficace que les préparations courte durée d’action dans la suppression des symptômes de sevrage et à la production d’une transition progressive et en douceur à l’état abstinents. D’une manière générale, une plus grande observance du patient et de la morbidité plus faible peuvent être attendus de l’utilisation des benzodiazépines à action prolongée, étant donné que les symptômes de sevrage sont moins intenses.

Un cône plus de huit à 12 semaines ou plus peut être indiqué chez les patients qui ont pris des benzodiazépines pendant plusieurs années (tableau 5). Le taux de cône peut être ajustée en fonction de la tolérance du patient. Le taux de cône est une réduction de la dose d’environ 25 pour cent par trimestre de la période de retrait (par exemple 25 pour cent par semaine pendant un mois).

Stimulants (cocaïne, amphétamines et dérivés)

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Le traitement de soutien plutôt que spécifique est indiqué chez les patients qui subissent le retrait de stimulants. Observation et la surveillance de la dépression et les idées suicidaires sont conseillés (tableau 1). Depuis le retrait des stimulants peut causer de l’irritabilité importante, une dose de 5 à 10 mg de diazépam administré par voie orale toutes les six heures sur un calendrier fixe ou selon le besoin pour les deux à trois jours est recommandée chez les patients présentant des symptômes légers à modérés de sevrage. Pour les symptômes de sevrage sévères de dépression persistante, le traitement peut être initié avec des antidépresseurs tels que la désipramine (Norpramin), à une dose de 50 mg par jour, titré vers le haut tous les autres jours par incréments de 50 mg jusqu’à une dose de 150 à 250 mg par jour est atteint. La posologie est maintenue pendant trois à six mois et a mis fin en diminuant graduellement le médicament sur deux semaines4. 9 Cependant, la désipramine est pas recommandée en routine pour la gestion du retrait.

opiacés

Les symptômes de sevrage de l’héroïne sont prévisibles et identifiables (tableau 1). Gestion du retrait peut être accompli avec clonidine (Catapres) ou la méthadone. Les patients pour lesquels clonidine est indiqué comprennent les utilisateurs d’héroïne intranasale, les patients externes et ceux qui sont motivés pour atteindre abstinency. Les patients pour lesquels la méthadone est indiquée comprennent les utilisateurs par voie intraveineuse, les patients hospitalisés, ceux qui ont des complications médicales et psychiatriques et les patients ayant des antécédents de mauvaise observance lors du retrait de opiates5. 9. 10 (tableau 6). Les règlements fédéraux ne permettent pas l’utilisation de la méthadone pour la désintoxication si sevrage aux opiacés est le diagnostic primaire. Cependant, la méthadone peut être utilisée si le diagnostic primaire est une condition médicale et la condition secondaire est le retrait des opiacés.

Opiate Detoxification (Heroin / Morphine Retrait)

Clonidine (Catapres) la substitution

Clonidine, 0,1 ou 0,2 mg par voie orale, administré toutes les 4 à 6 heures selon les besoins pour les signes et les symptômes de sevrage pendant 5 à 7 jours. (Doses maximales sont données entre 2 et 4 jours.) Vérifier la pression artérielle avant chaque dose et ne donne pas de médicaments si le patient est hypotenseur.

dose d’essai de Méthadone de 10 mg administrée par voie orale sous forme de comprimés liquide ou écrasés. 10- supplémentaires à des doses de 20 mg sont donnés pour les signes et les symptômes de sevrage toutes les 4 à 6 heures pendant 24 heures après la dose initiale. Range pour la dose quotidienne est de 15 à 30 mg en 24 heures. dose premier jour totale Répéter en une seule dose ou deux doses fractionnées (dose de stabilisation) pour 2 à 3 jours, puis réduire la dose de 5 à 10 mg par jour jusqu’à ce que le médicament est complètement retiré. Méthadone ne peut être donnée pour la désintoxication d’autres opiacés, sauf si autorisé par le gouvernement fédéral ou d’une comorbidité médicale est la condition de traitement primaire.

5. Les informations provenant des références 9 et 10.

Opiate Detoxification (Heroin / Morphine Retrait)

Clonidine (Catapres) la substitution

Clonidine, 0,1 ou 0,2 mg par voie orale, administré toutes les 4 à 6 heures selon les besoins pour les signes et les symptômes de sevrage pendant 5 à 7 jours. (Doses maximales sont données entre 2 et 4 jours.) Vérifier la pression artérielle avant chaque dose et ne donne pas de médicaments si le patient est hypotenseur.

dose d’essai de Méthadone de 10 mg administrée par voie orale sous forme de comprimés liquide ou écrasés. 10- supplémentaires à des doses de 20 mg sont donnés pour les signes et les symptômes de sevrage toutes les 4 à 6 heures pendant 24 heures après la dose initiale. Range pour la dose quotidienne est de 15 à 30 mg en 24 heures. dose premier jour totale Répéter en une seule dose ou deux doses fractionnées (dose de stabilisation) pour 2 à 3 jours, puis réduire la dose de 5 à 10 mg par jour jusqu’à ce que le médicament est complètement retiré. Méthadone ne peut être donnée pour la désintoxication d’autres opiacés, sauf si autorisé par le gouvernement fédéral ou d’une comorbidité médicale est la condition de traitement primaire.

5. Les informations provenant des références 9 et 10.

Phencyclidine et autres agents Psychedelic

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Les symptômes aigus de sevrage des agents psychédéliques peuvent être diminués ou inversés en utilisant un traitement par l’halopéridol (Haldol), 5 à 10 mg par voie intramusculaire ou par voie orale tous les trois à six heures, selon la tolérance et nécessaire pour le contrôle du comportement. Lorazépam, 1 à 2 mg par voie intraveineuse, ou le diazepam, 5 à 10 mg par voie orale toutes les trois à six heures peut aussi être administré selon les besoins. le contrôle du comportement peut également être indiquée (par exemple l’isolement et les restrictions) .5. 9. 11

Les médicaments pour la prévention des rechutes

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Disulfiram

Disulfiram est un agent aversif majeur. Il a été montré dans un double aveugle, trial12 multisite randomisée contrôlée contre placebo pour être efficace en tant que complément à d’autres formes de traitement de la toxicomanie.

Les éléments clés pour une utilisation efficace de disulfirame sont la motivation globale des patients pour l’abstinence et l’attente de réactions indésirables. Les patients sélectionnés qui ont un engagement à travailler avec d’autres traitements pour l’alcoolisme peuvent bénéficier de l’ajout de la thérapie disulfirame. La posologie habituelle de disulfirame est de 250 mg par jour, ou 125 mg par jour chez les patients qui éprouvent des effets secondaires tels que la sédation, la dysfonction sexuelle et élevée enzymes.12 du foie. 13

Disulfiram inhibe acétaldéhyde déshydrogénase, une enzyme qui catalyse la dégradation de l’acétaldéhyde (formé par l’action de l’alcool déshydrogénase de l’alcool). Une accumulation d’acétaldéhyde produit une réaction désagréable lorsque l’alcool est consommé qui est similaire à la gueule de bois sévère. Il est potentiellement mortel, bien que seulement un petit nombre de décès ont été signalés. La réaction de disulfiram est caractérisée par des maux de tête, diaphorèse, tachycardie, nausées et vomissements, collapsus cardio-vasculaire, le délire, des convulsions et, parfois, la mort. Avant d’utiliser le disulfirame, les patients doivent avoir un niveau zéro d’alcoolémie et doivent être en mesure de comprendre les risques et les avantages de traitement12. 13

méthadone

entretien à la méthadone est une forme de gestion pharmacologique de la dépendance aux opiacés. entretien à la méthadone est effectuée dans des programmes qui sont en conformité avec les règlements fédéraux. Les patients doivent satisfaire aux exigences d’admission et doivent être conformes aux normes de la clinique pour participer au programme. En règle générale, la méthadone est administré quotidiennement par voie orale à des doses allant de 30 à 100 mg ou plus. La méthadone est administré sous la supervision d’un médecin. Les études d’entretien à la méthadone montrent l’efficacité initiale après l’entrée au programme, et le médicament reste efficace en conjonction avec d’autres formes psychosociales de traitement de la toxicomanie. De plus, certaines études montrent une réduction de la consommation de drogues par voie intraveineuse, ainsi que dans le taux de tests positifs pour infection5 du virus de l’immunodéficience humaine. 9. 14 La méthadone est un agoniste des opiacés qui agit compétitifs sur les sites récepteurs opiacés pour produire des effets similaires à ceux d’autres formes d’opiacés, comme l’héroïne. Méthadone est elle-même la dépendance, et les patients rechutent souvent à utiliser d’autres drogues comme la cocaïne, l’alcool, les benzodiazépines et l’héroïne. Néanmoins, l’entretien à la méthadone peut être une alternative pour les patients qui sont accros à l’héroïne par voie intraveineuse, en particulier ceux qui ne peuvent pas ou ne veulent pas accepter un traitement de la toxicomanie program.5 basée sur l’abstinence. 9. 14

Naltrexone

Naltrexone (ReVia) est un antagoniste opioïde qui agit sur les récepteurs d’opiacés à inhiber de manière compétitive les effets des agonistes d’opiacés. Elle n’a pas d’activité analgésique propre. études en double aveugle contrôlées préliminaires suggèrent que la naltrexone est efficace pour diminuer le nombre moyen de jours de consommation par la rechute et dans la réduction de l’envie subjective d’alcool. Les sujets qui ont rechuté tendance à boire moins d’alcool et ont eu des périodes de rechute plus courtes que les sujets témoins. Naltrexone a été considéré comme un traitement d’appoint, puisque tous les sujets de l’étude ont également été en cours de formes psychosociales de traitement pour alcoholism.15 &# X2013; 17

Alors que l’intérêt pour le développement de ces agents semble justifiée, la prudence est sollicitée en raison de la déception dans l’efficacité clinique de la naltrexone dans les études précédentes de patients dépendants aux opiacés (sauf ceux qui sont les plus motivés).

Utilisation de Psychosocial traitement de la toxicomanie pour prévenir les rechutes

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Prise en charge médicale de l’alcool et le retrait du médicament est souvent pas suffisante pour produire l’abstinence soutenue de l’utilisation récurrente. Par conséquent, d’autres types de traitement de la toxicomanie sont indiquées pour prévenir la rechute à l’alcool et la consommation de drogues après un traitement de withdrawal.18

Avantages de coûts de traitement

Historiquement, le traitement de la toxicomanie n’a pas été intégrée dans le courant du système de soins de santé, même si un tel traitement est efficace et réduit les coûts de soins de santé. Il faut des données plus précises sur les résultats et les coûts de traitement de telle sorte que informées et rationnelles décisions concernant le traitement de la toxicomanie peuvent être formulées par les consommateurs, les assureurs, les médecins et les décideurs politiques. Heureusement, les résultats de plusieurs études de recherche sur les services de santé récents démontrent sans équivoque l’efficacité des coûts de la dépendance treatment.19 &# X2013; 22

Méthodes de traitement et de l’efficacité

La méthode fondée sur l’abstinence est couramment utilisé pour traiter l’alcool / toxicomanie (95 pour cent des programmes interrogés). Cette méthode utilise des techniques comportementales et cognitives et aiguillage vers les programmes de rétablissement en 12 étapes, comme les Alcooliques Anonymes (AA) et Narcotiques Anonymes (NA) .23

les taux d’abstinence à un an de 80 à 90 pour cent ont été obtenus lorsque les patients ont participé à des soins continus hebdomadaire et / ou des réunions des AA après la sortie du programme de traitement (tableau 7). En outre, les taux d’abstinence d’un an ont été associés à des taux réduits de utilization18 médicaux et psychiatriques (tableau 8).

Récupération chez les Alcooliques anonymes

Selon les résultats d’une enquête menée en 1992 par AA, les taux de récupération suivants ont été obtenus. (1) Parmi les membres sobre AA moins d’un an, 41 pour cent participera à AA une autre année. (2) Parmi les membres sobres plus d’un an et moins de cinq ans, 83 pour cent participera à AA une autre année. (3) Parmi les membres sobres cinq ans ou plus, 91 pour cent participera AA autre année23

La participation à un programme de traitement fondé sur l’abstinence, comme AA peut augmenter le taux de récupération de 41 à 80 pour cent chez les patients avec alcoholism.18. 23 Pour cette raison, les patients souffrant d’alcoolisme devraient être renvoyés à AA après un traitement de retrait et pendant le traitement d’entretien.

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  • 1 juillet 1998
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Les auteurs

NORMAN S. MILLER, M.D. est professeur agrégé de psychiatrie et de neurologie et chef de la division des programmes de lutte contre la toxicomanie à l’Université de l’Illinois School of Medicine, Chicago. Il a reçu un diplôme de médecine de l’Université Howard, Washington et a complété une résidence en psychiatrie à l’hôpital Johns Hopkins, Baltimore, et une résidence en neurologie à l’Université du Minnesota, Minneapolis.

MARK S. GOLD, M.D. est professeur de psychiatrie à l’Université de Floride Brain Institute, Gainesville. Il a reçu un diplôme de médecine de l’Université de Floride College of Medicine, Gainesville, et a servi une résidence en psychiatrie à l’Université de Yale, New Haven, Conn.

Adresse de correspondance Norman S. Miller, Université M.D. de l’Illinois à Chicago Département de psychiatrie (MC 913), 912 S. Wood Street, Chicago, IL 60612&# X2013; 7327. Réimpressions ne sont pas disponibles auprès des auteurs.

LES RÉFÉRENCES

1. Département américain de la Santé et des Services sociaux, des services de santé publique, National Institutes of Health, l’Institut national sur l’abus d’alcool et l’alcoolisme. Epidémiologie de la consommation d’alcool et les conséquences alcoholrelated. Dans: L’alcool et la santé. Huitième rapport spécial au Congrès américain par le Secrétaire de la Santé et des Services sociaux. Septembre 1993 1&# X2013; 35.

2. Bennett JC, Plum F, eds. Cecil manuel de médecine. 20e éd. Philadelphia: Saunders 1996.

3. Adams RD, Victor M, Ropper AH. Principes de la neurologie. 6e éd. New York: McGraw-Hill, Division des professions de la santé, 1997.

4. Miller NS, Or MS, Smith DE, eds. Manuel de traitements pour la toxicomanie. New York: Wiley-Liss 1997.

5. American Society of Addiction Medicine. Principes de la médecine de la toxicomanie. Washington La Société 1994.

6. Miller NS, Or MS. Abus, la dépendance, la tolérance et la dépendance aux benzodiazépines dans les populations médicales et non médicales. Abus Am J Drug Alcohol. 1991; 17: 27&# X2013; 37.

7. Rickels K, Schweizer E, Case WG, Greenblatt DJ. À long terme de l’utilisation thérapeutique des benzodiazépines. I. Effets de l’arrêt brusque. Arche Gen Psychiatry. 1990; 47: 899&# X2013; 907 [erratum publié apparaît dans Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 51]

8. Schweizer E, Rickels K, Case WG, Greenblatt DJ. À long terme de l’utilisation thérapeutique des benzodiazépines. II. Effets de cône progressif. Arche Gen Psychiatry. 1990; 47: 908&# X2013; 15.

9. Gorelick DA. Vue d’ensemble du traitement pharmacologique approches pour l’alcool et autres toxicomanies. Intoxication, le retrait et la prévention des rechutes. Psychiatr Clin North Am. 1993; 16: 141&# X2013; 56.

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20. Iglehart JK. Le système de soins de santé américain. Protocole de soins. N Engl J Med. 1992; 327: 742&# X2013; 7.

21. Titulaire HD, Blose JO. La réduction des coûts des soins de santé associés à traitement de l’alcoolisme: une étude longitudinale de 14 ans. J Stud alcool. 1992; 53: 293&# X2013; 302.

Fonds 22. Turnure C. Minnesota consolidé, les compensations de coûts annuels. Minnesota Department of Human Services, 1993.

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