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lésions osseuses métastatiques (pathologique ...

lésions osseuses métastatiques (fractures pathologiques)

Plus d’un million de nouveaux cas de cancer sont diagnostiqués chaque année aux États-Unis. Les tumeurs malignes primitives les plus communes qui métastasent à l’os sont du sein, du poumon, du rein, de la prostate, et les carcinomes de la thyroïde, qui représentent environ 700.000 (www.seer.cancer.gov) nouveaux cas de cancer chaque année. La douleur osseuse est souvent un problème important dans les métastases osseuses, et fracture pathologique peut sérieusement restreindre les activités et la qualité de vie du patient et entraîner des complications entraînant la mort.

métastases osseuses sont souvent multifocale; cependant, rénales et thyroïdiennes carcinomes sont connus pour produire des lésions solitaires. De loin, le site le plus commun pour les métastases osseuses est le squelette axial, suivi par l’extrémité proximale du fémur et de l’humérus proximal. Environ 10% de tous les patients atteints de cancer développent des métastases vertébrales cliniquement significatives. Dans la série d’autopsie, les métastases du corps vertébral ont été trouvés dans plus d’un tiers des patients qui meurent du cancer (Wong et al.,.).

Les patients atteints de la maladie osseuse métastatique ont des présentations variées. Les lésions peuvent varier d’extrêmement douloureux / désactivation de asymptomatique. La plupart des métastases présentes avec une lésion osseuse destructive détectée sur l’imagerie osseuse. Les métastases du poumon, du rein, de la thyroïde et les tumeurs ont tendance à être entièrement lytique. métastases mammaires peuvent être lytique ou montrer un aspect mixte lytique-blastique. La majorité des métastases osseuses de la prostate sont blastique si des lésions lytiques se produisent. métastases présentent rarement avec une masse des tissus mous associés os; la présence d’une telle masse devrait augmenter la suspicion d’une tumeur osseuse primaire. Fractures après une blessure mineure ou insignifiante devraient toujours soulever la suspicion d’une lésion sous-jacente chez les patients présentant une tumeur maligne diagnostiquée auparavant. La plupart des patients symptomatiques atteints d’une maladie osseuse métastatique présente avec une douleur mécanique, la douleur pendant la nuit, et la douleur qui ne répond pas aux médicaments anti-inflammatoires et de stupéfiants. plaintes neurologiques peuvent être les symptômes présentant en particulier dans les cas de métastases vertébrales avec racine nerveuse associée ou compression de la moelle. Il est également fréquent pour les patients présentant des métastases pelviennes au présent avec douleur à la jambe, qui imite la sciatique.

Le bilan de laboratoire chez un patient présentant des métastases osseuses peut être impliqué si la tumeur primaire n’a pas déjà été diagnostiqué. Une numération globulaire complète (CBC) avec un différentiel est important lorsque l’on travaille en toute suspicion de malignité. Des taux élevés de sédimentation érythrocytaire (ESR) et de protéines (CRP) c-réactive signalent qu’un processus inflammatoire est impliqué, mais ne peuvent pas toujours différencier un processus infectieux à partir d’une tumeur maligne. antigène carcinoembryonnaire (CEA) est un marqueur des adénocarcinomes tels que colique, rectale, du pancréas, de l’estomac et du sein. des niveaux spécifiques de l’antigène prostatique (PSA) peuvent aider à diagnostiquer le cancer de la prostate. Un panneau de la thyroïde peut aider à éliminer le soupçon d’une thyroïde primaire rare. Lactate déshydrogénase (LDH) isoenzymes 2 et 3 peuvent suggérer un diagnostic de lymphome. Pour évaluer le cancer du foie, alpha protéines foetal (AFP) niveaux sont souvent obtenus chez les patients atteints d’hépatite C ou ceux qui sont des buveurs excessifs. Un panneau de la chimie peut être utilisée pour évaluer la fonction rénale et permet des taux de calcium et de phosphate à suivre pour détecter et éviter le développement d’une hypercalcémie maligne. N urinaire telopeptices servent d’indicateur pour la dégradation du collagène osseux, qui est parallèle à la charge tumorale, et peut fournir une base de référence pour évaluer les progrès du traitement.

radiographies standard (antéropostérieur et vues latérales) qui montrent l’os concerné dont une proximale et distale commune de haute qualité, sont la norme pour l’évaluation initiale de la maladie osseuse métastatique. Les radiographies pelviennes devraient inclure une vue de face et de Judet (obturator et iliaque oblique) vue sur le bassin. Une quantité importante de l’os doit être détruit avant une lésion apparaît lytique sur les radiographies. Par conséquent, un patient atteint d’une tumeur maligne et la douleur osseuse nécessite souvent une évaluation plus poussée malgré les radiographies standard apparaissant normales.

La tomodensitométrie (TDM) est l’étude de choix lors de la recherche du détail de l’os cortical et la destruction, mais ne sont pas aptes à évaluer le remplacement de la moelle. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) d’autre part, est très sensible au remplacement de la moelle précoce et peut localiser des métastases avant leur apparition sur les radiographies et CT, mais montre moins de détails Boney.

Total scan corps osseux radionucléide est utile dans la recherche d’autres sites du squelette de la participation de la tumeur. Il est une technique assez sensible pour la détection des métastases osseuses et peut détecter ces lésions plus tôt que les films lisses; cependant, une faiblesse est faible spécificité. Les scintigraphies osseuses montrent les domaines de l’activité ostéoblastique et le radionucléide accumule au niveau des sites de fracture, une infection, une maladie dégénérative, des métastases osseuses et des tumeurs bénignes telles que les hémangiomes et la dysplasie fibreuse. Faux scintigraphies osseuses négatives sont souvent dues à l’activité destructrice qui dépasse l’activité blastique, comme dans le myélome multiple et dans les tumeurs qui sont confinées à la cavité médullaire et ne touchent pas le cortex.

Les objectifs de la chirurgie pour fracture imminente ou pathologique sont à fournir le soulagement de la douleur et, une construction stable et durable qui permettra au patient de ambulate peu après la chirurgie et durera la vie du patient. Compte tenu de la grande quantité fréquente de la perte osseuse, le degré d’ostéoporose chez les personnes âgées, et la diminution de la capacité de l’os à guérir sur le site de la tumeur, ce qui est souvent tout un défi. Ainsi, les techniques utilisées dans ces patients diffèrent de ceux utilisés chez les jeunes patients atteints de traumatismes dans lesquels la fixation est placé comme une mesure de stabilisation temporaire pendant la guérison des fractures se produit. L’idée dans la fixation des fractures pathologiques métastatiques est de renforcer ou remplacer l’os compromis avec une construction rigide et durable. Ceci requiert généralement des plaques ou des tiges intramédullaires, avec addition de ciment osseux pour combler les défauts osseux. Si la fracture est à proximité d’une fixation conjointe et stable et durable ne peut être réalisé par les méthodes décrites, arthroplastie peut fournir une construction plus durable et peut nécessiter moins de temps opératoire et la perte de sang. De temps en temps, les prothèses de remplacement segmentaires, qui non seulement remplacer la surface articulaire et osseuse à proximité, mais aussi remplacer des longueurs variables de l’os diaphysaire avec du métal, peuvent être utilisés. Ceux-ci sont généralement utilisés dans les tumeurs primaires malignes de l’os où de grands segments d’os doivent être réséqués pour obtenir la guérison; cependant, dans des cas particuliers, ils peuvent jouer un rôle dans la maladie osseuse métastatique. Les traitements impliquant des médicaments, la radiothérapie et sont trop larges pour cet article. Cependant, un aperçu des traitements non chirurgicaux est fourni:

  • Chimiothérapie
  • Radiothérapie
  • Prophylaxie contre la thrombose veineuse profonde avec des agents pharmacologiques et / ou SCD de
  • Bisphosphonates pour diminuer ou retarder des fractures pathologiques dues à des métastases osseuses dans le cancer du sein (Hortobagyi et. Al.) Et le myélome multiple (Berenson et. Al.) Patients.
  • L’échec de la fixation en raison de la qualité osseuse insuffisante ou la fixation construction
  • Pseudarthrose en raison de la tumeur locale
  • Progression de la métastase osseuse locale en dépit de la radiothérapie
  • Une mauvaise cicatrisation de la plaie en raison de la mauvaise santé, radiothérapie, chimiothérapie
  • Complications et la mort précoce secondaire à un mauvais état de santé, coagulopathie, et / ou de l’incapacité à mobiliser des patients en raison d’autres fractures imminentes

Drapeaux rouges et Controverses

Un domaine difficile de la prise de décision clinique est de décider quand il faut réparer les fractures imminentes. En 1989, Mirels a développé un système de notation conçu pour prédire le risque de fracture pathologique due à des métastases osseuses dans les extrémités. Elle est basée sur le degré de la douleur, de la taille de la lésion, par rapport à la nature lytique blastique et la localisation anatomique, comme indiqué dans le tableau suivant. Mirels recommandé la fixation prophylactique pour un score total? 9. Ceci est actuellement le système de notation la plus utile, même si elle présente des limites. La variabilité de la qualité de l’os environnant, le comportement de métastases à partir de différents types de tumeurs, la réponse de ces métastases à un traitement comprenant un rayonnement, et le niveau d’activité du patient peut également avoir un effet sur la probabilité de fracture. Ce système est utile, mais de nombreux experts estiment que le facteur prédictif le plus fiable de rupture imminente est une douleur mécanique. la douleur mécanique est un indicateur physiologique que l’os impliqué ne peut pas supporter les contraintes physiques imposées sur elle, et est donc à risque de fracture. En conséquence, toutes les lésions métastatiques dans les extrémités qui présentent une douleur mécanique, doivent être pris en considération pour la fixation prophylactique.

Tableau 1. Les critères de Mirel

En général, les résultats sont médiocres chez les patients atteints de tumeurs métastatiques. Le traitement chirurgical très rarement peut entraîner un durcissement. L’évolution clinique varie considérablement en fonction du type de tumeur présente primaire. Les patients atteints de différents types de tumeurs plus agressives (poumon) succomber ont une espérance de vie beaucoup plus courte que celles des types moins agressifs (de la prostate). Cependant, par la réalisation des objectifs de la chirurgie (pour fournir le soulagement de la douleur et, une construction stable et durable qui permettra au patient de ambulate peu après la chirurgie et durera la vie du patient) peut améliorer considérablement la qualité et la durée de vie ces patients. Avec les progrès dans le diagnostic et le traitement des tumeurs malignes, les patients présentant des métastases continueront à vivre plus longtemps. Ainsi, nous devons constamment nous efforcer d’améliorer la stabilité et la durabilité de ces constructions.

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