Nature Clinical Practice Oncology, lymphome du foie.

Nature Clinical Practice Oncology, lymphome du foie.

Étude de cas

Nature pratique clinique en oncologie (2008) 5. 677-681
doi: 10.1038 / ncponc1227
A reçu 25 Septembre 2007 | Accepté 13 mai 2008 | Publié en ligne le 16 Septembre 2008

Traitement de lymphome diffus à grandes cellules B du foie avec l’yttrium-90 microsphère embolisation

Timothy S Fenske *, Heather Benjamin, Steven H Kroft, Eric J Hohenwalter et William S Rilling propos des auteurs

Correspondance Division des maladies néoplasiques et connexes * Troubles, Medical College of Wisconsin, 9200 West Wisconsin Avenue, Milwaukee, WI 53226, USA

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tfenske@mcw.edu

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À la fin de cette activité, les participants devraient être en mesure de:

  1. Décrire l’épidémiologie et le pronostic du lymphome non-hodgkinien.
  2. Identifier le diagnostic différentiel du lymphome non hodgkinien, du foie.
  3. Spécifier les résultats sur l’imagerie du foie avec différentes formes de cancer du foie.
  4. Identifier des traitements efficaces possibles pour les grands lymphomes des cellules B diffus de chimiothérapie réfractaire.

Les auteurs et l’éditeur Journal L Hutchinson a déclaré aucun conflit d’intérêts. La CME question auteur CP Vega a déclaré qu’il a servi en tant que conseiller ou consultant auprès de Novartis, Inc.

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Résumé

Contexte A 41-year-old male avec une histoire de 4 ans de l’hépatite chronique C présenté avec une histoire de 1 mois de douleurs abdominales, fatigue, perte de poids et des sueurs nocturnes.

enquêtes Les examens de laboratoire, la poitrine, l’abdomen et la tomodensitométrie pelvien, balayages PET-CT, aiguille biopsies échoguidées des lésions du foie, une biopsie de la moelle osseuse, cytométrie en flux, et de coloration immunohistochimique des marqueurs de cellules B dont CD20.

Diagnostic Chimiorésistantes lymphome diffus à grandes cellules B, avec une perte progressive de CD20 expression de l’antigène.

La gestion L’embolisation des tumeurs hépatiques en utilisant des microsphères d’yttrium-90 (TheraSphere ®. Theragenics Corporation, Buford, GA).

Mots clés:

L’affaire

A 41-year-old male avec une histoire de 4 ans de l’hépatite chronique C présenté au service des urgences avec de graves douleur au quadrant supérieur, la constipation, la fatigue, diminution de l’appétit, des sueurs nocturnes, et la perte de poids involontaire de 9 kg de plus de 1 mois. Un échantillon de biopsie du foie pris 3 ans plus tôt a montré une hépatite chronique, inflammation portale (grade 1), et pas de fibrose. L’analyse en laboratoire a révélé des niveaux de calcium sérique de 3,37 mmol / l (plage normale 2.1&# 8211; 2,62 mmol / l), les niveaux d’albumine normale, et de lactate déshydrogénase (LDH) de 85,02 mmol / l (plage normale 11&# 8211; 21 mmol / l). L’hypercalcémie a été traitée avec des liquides intraveineux et pamidronate. Compte tenu de la forte probabilité de malignité chez ce patient, la tomodensitométrie de la poitrine, de l’abdomen et du bassin ont été commandés, qui a révélé un 13,4 10,0 cm impliquant la masse du lobe hépatique droit, avec lymphadénopathie du hile, coeliaque, et les régions rétropéritonéales. Un échantillon obtenu par échographie guidée biopsie du ganglion de la Porta a montré lymphome diffus à grandes cellules B (LMNH; Figure 1A). La coloration immunohistochimique a montré que l’échantillon de biopsie a été fortement positive pour CD20 (figure 1A. encart), partiellement positif pour les bcl-2, et négatives pour CD10, CD3, et l’antigène carcinoembryonnaire. des échantillons de biopsie de la moelle osseuse bilatérales ont été négatifs pour les signes de lymphome. Une analyse TEP-TDM a montré significative fluorodeoxyglucose fluor-18 marqué (18 F-FDG) absorption dans le lobe droit du foie et dans le perioaortic, porta hepatis, et les régions cardiophrénique. Le patient a été diagnostiqué avec le stade IV-B DLBCL&# 8212; ce qui a probablement d’abord surgi comme un lymphome hépatique primaire&# 8212; avec un haut&# 8211; risque intermédiaire score d’indice pronostique international.

Figure 1 Images d’échantillons de biopsie du foie chez un patient avec un grand lymphome à cellules B diffus.

(UNE ) Échantillon de biopsie de la ganglionnaire a porta de montrer grand lymphome B diffus, et la coloration immunohistochimique montrant des cellules tumorales fortement positives pour CD20 (encadré). (B ) Échantillon de foie de biopsie montrant lymphome à grandes cellules B diffus, et les cellules de coloration immunohistochimique montrant peu positifs pour CD20 (encadré). A chaque point de temps, il y a une prolifération de grandes cellules avec régulières modérément noyaux irréguliers, chromatine vésiculeuse, petite mais distincte nucléoles unique, et des quantités modérées de nucléoles éosinophiles.

Le patient a été traité avec six cycles de rituximab, cyclophosphamide, vincristine, le chlorhydrate de doxorubicine, le prednisone et a montré une réponse partielle. PET scan-CT contraste amélioré démontré diminué mais persistante 18 F-FDG dans les trois lésions du foie, et un nouveau site d’absorption dans la région portocave. échantillons de biopsie du foie guidée par échographie étaient non diagnostique, révélant une fibrose. Le patient a refusé une biopsie ouverte. Il a été conclu que les lésions étaient plus susceptibles de représenter un lymphome résiduel, de sorte que le patient a été traité avec chimiothérapie de deuxième ligne à base de platine. Après deux cycles de rituximab, ifosfamide, carboplatine et étoposide (R-ICE), un balayage PET-CT restaging a révélé une réponse très modeste, avec une diminution de 18 F-FDG et la taille globale de l’un des trois bons lésions hépatiques du lobe hépatique et aucun changement dans les deux autres lésions hépatiques. La patiente a été traitée avec un troisième cycle de R-ICE, après quoi les cellules périphériques autologues souches de sang ont été collectés. Malheureusement, une analyse PET-CT restaging a montré une maladie progressive, avec une lésion du foie interne qui a été augmenté considérablement en taille.

Sur la base d’une mauvaise réponse du patient à la R-ICE et de l’histoire de l’hépatite C, on craignait qu’il pourrait avoir un carcinome hépatocellulaire concurrent. Le patient consenti à une biopsie et des tumeurs du foie ouverts dans les segments hépatiques sept et huit ont été réséquée. évaluation pathologique des échantillons de biopsie a révélé DLBCL et le grade 1 l’hépatite C chronique (figure 1B). Fait intéressant, la coloration immunohistochimique a montré que les cellules tumorales ont l’expression de CD20 reste que très minime (figure 1B. Encart). En raison de la mauvaise réponse à la R-ICE, il a été déterminé que le patient n’a pas été un candidat pour la chimiothérapie à haute dose avec greffe autologue de cellules souches (SCT). Comme alternative, il a commencé le troisième ligne de chimiothérapie infusional qui comprenait une posologie ajustée de l’étoposide, prednisone, vincristine, cyclophosphamide et la doxorubicine. Après deux cycles, un balayage PET-CT répétition a révélé une maladie stable dans le foie et aucun signe de tumeur maligne à l’extérieur du foie.

Le patient a ensuite été traité avec la chimiothérapie quatrième ligne palliative consistant en gemcitabine, le cisplatine, et la dexaméthasone. Il a montré une progression de la maladie après deux cycles, avec une nouvelle lésion mesurant 4,7 cm dans le segment huit du foie, en plus des deux lésions restantes dans sept segments (figure 2A, B). La maladie résiduelle a été confinée au foie, évaluée par analyse PET-CT (figure 2C, D). À ce stade, le patient a développé de graves douleur au quadrant supérieur. Encore une fois, le patient n’a pas été considéré comme un candidat pour le SCT en raison de chimiosensibilité insuffisante. En outre, il n’a pas un bon candidat pour radioimmunothérapie en raison de la perte d’expression de CD20 sur les cellules néoplasiques (Figure 1B. Encart). Par conséquent, les thérapies localisées ont été examinées; Cependant, le patient n’a pas un candidat pour participer à champ radiothérapie en raison du risque d’effets toxiques significatifs dans le tissu hépatique adjacent. Il a été, par conséquent, fait référence à un service de radiologie interventionnelle à évaluer pour radioembolisation avec yttrium-90 microsphères (TheraSphere ®. Theragenics Corporation, Buford, GA).

Figure 2 CT, PET-CT et les images de TEP du corps entier obtenus avant l’yttrium-90 microsphère embolisation chez un patient avec un grand lymphome à cellules B diffus.

(UNE ) L’image CT montrant une lésion hypodense de premier plan dans le dôme du foie (flèche). (B ) L’image CT montrant une lésion hypodense dans le lobe gauche du foie (flèche). (C ) De fusion d’images TEP-TDM montrant des tumeurs du foie (flèches blanches) et normale 18 F-FDG dans le rein droit (flèche rouge). ( ) Image PET du corps entier du patient, montrant trois lésions hépatiques FDG-avides.

Coeliaque, mésentériques supérieure et hépatiques angiographies ont révélé l’anatomie artérielle hépatique classique et deux tumeurs hypervasculaires. La veine porte était brevet. Tel que requis par le protocole, une étude de dérivation de la médecine nucléaire a été effectuée en utilisant un micro-cathéter dans l’artère hépatique droite, et une fraction de dérivation pulmonaire de 14,6% a été calculée. Compte tenu de ces résultats, le patient a été jugé être un candidat approprié pour l’yttrium-90 microsphère embolisation. Approbation pour le traitement-usage compassionnel a été accordée par la FDA et le comité d’examen institutionnel local. Le volume du foie cible a été calculée en utilisant un scanner à trois phases et une analyse volumétrique dédié. Une dose de 10 GBq a été calculée comme la concentration nécessaire pour délivrer 100 Gy dans le tissu cible. Après correction de désintégration, et compte tenu de la fraction de dérivation pulmonaire, l’activité injectée était de 2,28 GBq, ce qui correspondrait à une dose pulmonaire de 0,39 GBq. Le patient a été traité avec 5 doses individuelles GBq en deux branches artérielles distinctes. Au cours de 2 semaines, le patient a rapporté une amélioration considérable de sa douleur abdominale du côté droit. Six semaines après l’yttrium-90 microsphère embolisation, répéter les tomodensitogrammes ont montré une régression considérable des lésions hépatiques (figure 3A, B), avec aucun signe d’anomalie 18 F-FDG dans le foie sur la TEP (figure 3C, D).

Figure 3 CT, PET-CT et les images de TEP corps entier obtenus 6 semaines après l’yttrium-90 microsphère embolisation chez un patient avec un grand lymphome à cellules B diffus.

(UNE ) L’image CT montrant près de la résolution complète de la lésion hypodense dans le dôme du foie (flèche). (B ) L’image CT montrant près de la résolution complète de la lésion hypodense dans le lobe gauche du foie (flèche). (C ) De fusion d’images TEP-TDM montrant la résolution complète des tumeurs du foie. La flèche rouge indique la normale 18 F-FDG dans le rein droit. ( ) L’image du corps entier PET du patient résolution montrant de tous les sites d’absorption anormale dans le foie, mais quatre nouvelles lésions 18 F-FDG-positifs dans le poumon droit.

Malheureusement, le patient a développé de nouvelles lésions pulmonaires du côté droit 18 F-FDG-avides multiples. Les échantillons obtenus par biopsie ultérieure CT-guidée a montré des signes compatibles avec un diagnostic de LMNH. Le patient a subi 3 semaines de radiothérapie par faisceau externe et a démontré une réponse dans le champ de rayonnement; cependant, environ 1 mois plus tard, il a développé une maladie progressive dans le thorax, y compris un grand épanchement pleural droit et une masse à base pleural. les résultats de la cytologie liquide pleural étaient compatibles avec le lymphome à grandes cellules. Fait intéressant, les cellules néoplasiques ont complètement perdu l’expression de CD20 et CD19 par ce point, mais étaient encore clairement de la lignée de cellules B parce CD79a, CD22, et de la chaîne légère kappa ont continué à être exprimé (détails de ces résultats peuvent être trouvés dans la figure supplémentaire 1 en ligne). radiothérapie palliative a été administré et ciblée à la masse sur la base pleural, un cathéter pleural inhabitation a été placé, et d’autres mesures palliatives instituées pendant environ 3 semaines jusqu’à ce que le patient est mort.

Discussion de diagnostic

Environ 58.000 cas de lymphome non hodgkinien sont diagnostiqués aux États-Unis chaque année, 34% sont DLBCL. 1 Bien que les résultats pour les DLBCL se sont améliorées au cours des dernières années en raison de l’avènement de la chimiothérapie à haute dose et autologue SCT, 2 et, plus récemment, en raison de l’incorporation de la chimère monoclonal rituximab d’anticorps dans les régimes de traitement, 3, 4, 5 chimiorésistance restes un problème considérable. Les patients atteints de chimio-réfractaire DLBCL ont un très mauvais pronostic, la survie médiane étant seulement 5&# 8211; 6 mois, même avec l’utilisation de thérapies agressives, y compris SCT. 6, 7 En conséquence, ces patients ne sont pas considérés comme de bons candidats pour SCT. Ainsi, de nouvelles thérapies pour la chimio-réfractaire DLBCL sont nécessaires.

Chez les patients ayant des antécédents d’hépatite C, le développement de l’hypercalcémie, les taux de LDH, et les lésions hépatiques est très évocatrice d’un lymphome hépatique primaire (PHL), qui est un sous-type rare de lymphome à cellules B que l’on voit avec une fréquence accrue chez les patients avec une infection chronique de l’hépatite C. Le sous-type histologique prédominant de PHL est DLBCL. PHL est souvent associée à l’âge avancé, le taux de LDH élevées, l’hépatite C, et d’autres co-morbidités qui aurait un effet négatif sur le pronostic. 8 Le traitement agressif avec une chimiothérapie d’association, cependant, offre le potentiel de guérison dans une proportion significative de patients. 9

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel des patients atteints d’hépatite C chronique présentant des symptômes constitutionnels, des taux de LDH élevées, hypercalcémie, et des lésions hépatiques solides sur le scanner comprend le lymphome non hodgkinien, carcinome hépatocellulaire, carcinome métastatique, et cholangiocarcinome de. 8, 10 Sur la tomodensitométrie, les lésions hépatiques lymphomateuses ont tendance à être représentés par des régions hypodenses, qui au fil du temps peuvent évoluer pour devenir de plus en plus en masse comme. Souvent, il y a lymphadénopathie coexistant et / ou la participation splénique. Le carcinome hépatocellulaire est généralement trouvé chez les patients atteints de cirrhose. Bien que le cas d’un patient a eu une hépatite C chronique, il n’a pas eu une histoire de la cirrhose. Cholangiocarcinome a tendance à être associée à des anomalies du système biliaire, mais aucune de ces anomalies ont été démontrées au scanner dans ce cas. Pour un diagnostic définitif, l’analyse des échantillons de biopsie de tissu est essentielle.

Traitement et Gestion

Actuellement, les patients atteints de chimio-réfractaire DLBCL ont relativement peu d’options thérapeutiques. Ni autologue ni allogénique SCT offrent avantage notable dans ce cadre. Pour les patients souffrant d’une maladie relativement localisée, la radiothérapie champ impliqué peut être considéré; cependant, l’utilisation de la radiothérapie par faisceau externe vers le foie est limitée par le risque de maladie du foie induite par le rayonnement. Bien que la radiothérapie par faisceau conformationnelle permet l’administration de niveaux élevés de rayonnement à des lésions ciblées, l’exposition du parenchyme hépatique adjacent peut rester un facteur limitant.

traitements systémiques tels que nouveaux radioimmunoconjugués ont montré une certaine promesse chez les patients atteints de chimio-réfractaire DLBCL. 11 Les agents actuellement disponibles, yttrium-90 ibritumomab tiuxétan (Zevalin ®. Biogen Idec Inc. Cambridge, MA) et de l’iode-125 tositumomab (Bexxar ®. Smithkline Beecham Corporation, Philadelphie, PA), cible l’antigène des cellules B CD20. Dans le cas présenté, les cellules néoplasiques ont progressivement perdu l’expression de CD20, semblable aux rapports précédents dans la littérature, 12, 13, 14, 15 éliminant radioimmunothérapie CD20 ciblée comme une option intéressante de traitement.

Ce patient a présenté avec une fonction hépatique normale et réserve hépatique. En dépit d’une fraction de shunt pulmonaire de 14,6%, une dose totale de 111 Gy a été livré avec succès au volume cible du foie. Les tumeurs ont été bien visualisées angio-graphiquement, il était donc possible de livrer les yttrium-90 microsphères segmentaire branches artérielles hépatiques au lieu de traiter l’ensemble du lobe droit. Cette technique d’administration segmentaire a permis l’utilisation d’une quantité accrue de microsphères et donc la délivrance d’une dose de rayonnement efficace pour les tumeurs. En outre, l’hypervascularisation des tumeurs par rapport aux tissus normaux facilite le dépôt plus sélectif des microsphères, ce qui augmente la délivrance efficace de la dose à des tumeurs. Ces facteurs permettent l’utilisation d’une dose plus élevée et plus sélective le rayonnement de la tumeur avec l’yttrium 90 microsphères avec un rayonnement de faisceau externe.

Bien que ce patient est décédé d’un lymphome en fin de compte progressif, il est important de noter que le foie était pas un site de récurrence suivante yttrium-90 microsphère embolisation. Ce fait est particulièrement intéressant parce que, avant l’yttrium-90 traitement microsphère, il y avait eu un lymphome du foie continu pendant une période de plus de 17 mois, au cours de laquelle quatre protocoles de chimiothérapie différents ont été administrés. Suite à ces quatre régimes de chimiothérapie, le lymphome résiduel a été limitée au foie et le patient éprouvait de graves douleur au quadrant supérieur. Ce patient n’a pas été considéré comme un candidat pour une chimiothérapie supplémentaire, la radiothérapie champ concerné, radioimmunothérapie ou SCT; par conséquent, les thérapies alternatives dirigées vers le foie ont été considérés. Non seulement le patient tire bénéfice symptomatique considérable, mais il n’y avait aucune preuve de récidive dans le foie au cours des 5 mois avant sa mort.

Conclusions

À notre connaissance, cette étude de cas est le premier document publié décrivant l’utilisation thérapeutique et le résultat de l’yttrium-90 microsphère embolisation pour le lymphome. Un article récemment publié détails 138 patients atteints de diverses tumeurs hépatiques qui ont été traités avec l’yttrium-90 microsphère embolisation. 16 L’un de ces patients avaient un lymphome; cependant, aucune information est présentée en ce qui concerne la réponse ou le résultat de ce patient. Bien que notre malade a fini par éprouver la progression du lymphome, l’yttrium-90 microsphère embolisation fourni à la fois la résolution immédiate et durable de ses lésions hépatiques. Compte tenu des options limitées pour le traitement des patients atteints d’un lymphome de chimiothérapie résistant, l’yttrium-90 microsphère embolisation pourrait offrir une modalité de traitement supplémentaire pour les patients présentant une atteinte lymphomateuse du foie. Que cette modalité pourrait fournir plus grand bénéfice clinique à long terme si elle est administrée plus tôt au cours de la maladie devraient être évalués dans des études futures.

Remerciements

Charles P Vega, Université de Californie, Irvine, CA, est l’auteur de et est seul responsable du contenu des objectifs d’apprentissage, les questions et les réponses de la poursuite des activités de formation médicale Medscape accrédité associée à cet article.

Les références

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intérêts concurrents

Les auteurs déclarent aucun conflit d’intérêts.

Erratum
Les détails concurrents d’intérêt pour cette étude de cas, qui est apparu en ligne le 16 Septembre 2008, étaient incorrects. Il a été déclaré que les auteurs avaient aucun conflit d’intérêts, des intérêts divergents mais William S Rilling a déclaré avec MDS Nordion, dont il a reçu le soutien subvention / recherche. Les autres auteurs ont déclaré aucun conflit d’intérêts. [Doi: 10.1038 / ncponc1257]

Information supplémentaire

Immunohistochimie et analyse par cytométrie de flux des cellules néoplasiques liquide pleural d’un patient avec lymphome à grandes cellules B diffus. (UNE ) Coloration immunohistochimique montrant des cellules néoplasiques exprimant CD79a, confirmant leur lignée de cellules B. (B ) L’analyse par cytométrie de flux d’un échantillon de liquide pleural au moment de la rechute montrant une population de kappa-restreint de grandes cellules (rouge), qui expriment la lignée B marqueur CD22 mais pas CD20. En outre, les cellules néoplasiques ne parviennent pas à exprimer CD19, une constatation très inhabituel dans le lymphome de la lignée des cellules B non hodgkinien. Les cellules T normales sont illustrées en vert.

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