Nouveaux développements dans Extraesophageal …

Nouveaux développements dans Extraesophageal ...

Nouveaux développements dans Reflux Extraesophageal

Dr. Saritas Yuksel est un assistant de recherche à la Division de gastro-entérologie, hépatologie et nutrition à Vanderbilt University Medical Center à Nashville, Tennessee. Dr. Vaezi est un professeur de médecine; Directeur clinique de la Division de gastro-entérologie, Hepatol-logie, et la nutrition; et directeur du Centre pour la déglutition et des troubles oesophagiens, tout à Vanderbilt University Medical Center.

Adresse de correspondance: Dr. Michael F. Division Vaezi de gastroentérologie, hépatologie et nutrition Université Vanderbilt Medical Center C2104-MCN Nashville, TN 37232; Tel: 615-322-3739; Fax: 615-322-8525; E-mail: ude.tlibrednav@izeav.leahciM

droits d’auteur &# X000a9; 2012, Gastro-Hep Communications, Inc.

Cet article a été cité par d’autres articles dans PMC.

Abstrait

la maladie de reflux gastro-œsophagien (RGO) peut présenter une grande variété de symptômes extraesophageal qui sont habituellement difficiles à diagnostiquer en raison de l’absence de symptômes de RGO typiques (ie, régurgitation ou brûlures d’estomac). Le processus de diagnostic est encore compliquée par l’absence d’un test définitif pour identifier RGO comme la cause des symptômes de reflux extraesophageal. En raison de la valeur prédictive de l’endoscopie haute et d’essai à faible pH&# X02014; ainsi que le manque de fiabilité de l’indice des symptômes et de l’association des symptômes probabilité&# X02014; extraesophageal maladie de reflux est encore un domaine d’investigation. Cet article discute les développements récents dans ce domaine, avec un accent particulier sur les nouvelles modalités de diagnostic et les options de traitement.

Mots clés: maladie Extraesophageal de reflux, laryngite chronique, l’asthme, la toux chronique

maladie de reflux gastro-œsophagien (RGO) est parmi les maladies les plus courantes rencontrées par les médecins et les gastroentérologues de soins primaires dans le monde occidental, et cette condition est en augmentation dans prevalence.1 Les symptômes prédominants du RGO sont les brûlures d’estomac et les régurgitations; cependant, les patients peuvent également présenter des symptômes atypiques tels que la toux chronique, l’asthme, et la laryngite, qui sont souvent appelés à des manifestations comme extraesophageal de RGO (figures 1). reflux Extraesophageal (EER) symptômes peuvent se produire avec ou sans symptômes de RGO typiques, qui, dans ce dernier paramètre, peut retarder le diagnostic de reflux. Le terme &# X0201c; reflux laryngo&# X0201d; (LPR) est souvent utilisée par otolaryngologists pour décrire les résultats de laryngés d’irritation chez les patients présentant des symptômes de la gorge chroniques, y compris la toux, l’enrouement, la gorge de compensation, dysphonie et globus pharyngeus.2, 3

La définition des syndromes de Montréal constitutifs du reflux extraesophageal.

Malgré l’utilisation d’une terminologie différente, le même facteur physiopathologique est considéré comme responsable des rapports subjectifs des symptômes du patient et des constatations objectives. RGO contribue à extraesophageal syndromes via un mécanisme direct (aspiration) ou un (vagale médiation) mechanism.4 indirecte &# X02013; 8 L’étendue de reflux gastro-duodénale dans la lumière de l’œsophage peut être classé comme élevé ou distal.9 reflux oesophagien est élevé reflux qui traverse l’œsophage et provoque la toux ou l’irritation laryngée par pharyngée directe ou la stimulation ou l’aspiration laryngé, provoquant une réponse trachéale ou bronchique. Dans reflux oesophagien distal, la toux ou de la gorge symptômes peuvent être produits par un vagale médiée, reflex.9 trachéale-bronchique, 10 études embryologiques ont montré que la part de l’arbre bronchique œsophage et une origine embryologique commune et innervation neurale via le nerf vague. Les changements dans le gradient de pression entre les cavités abdominales et thoraciques pendant l’acte de la toux peuvent conduire à un cycle de la toux et reflux.10, 11 Une perturbation dans l’un des mécanismes de protection normales&# X02014, par exemple une rupture de la barrière mécanique pour le reflux (à savoir, le sphincter oesophagien inférieur [Les]) ou la présence de la dysmotilité oesophagienne&# X02014; peut permettre le contenu gastroduodénaux nocives d’entrer en contact direct avec le larynx ou airway.12, 13

Ce document examinera les développements récents dans le domaine de l’EER, avec un accent particulier sur les nouvelles modalités de diagnostic et les options de traitement.

Une toux chronique

La toux chronique, qui est définie comme la toux qui dure plus de 8 semaines, est une condition communément évaluée par les médecins aux États-Unis14, 15 Chez les patients non-fumeurs qui ont des résultats de la radiographie thoracique normale et ne prennent pas l’enzyme (ECA) de conversion de l’angiotensine , les causes les plus fréquentes de toux chronique incluent le syndrome postnasal goutte à goutte (PNDS), l’asthme, le RGO et la bronchite chronique; ces 4 conditions peuvent représenter jusqu’à 90% des cas chroniques de toux (figures 2) .16 Le diagnostic de toux chronique RGO associée peut être difficile, car de nombreux patients ne présentent pas de symptômes typiques de reflux. Il a été estimé que jusqu’à 75% des patients ayant une toux chronique RGO associée ne présentent pas de symptômes classiques de reflux (ie, les brûlures d’estomac et les régurgitations) .6, 17, 18 Le processus de diagnostic est encore compliquée par l’absence d’un test identifie définitivement RGO comme la cause de la toux chronique. Esophagogastroduodenoscopy (EGD) et 24 heures métrie de pH présentent plusieurs problèmes inhérents lorsqu’il est utilisé pour évaluer le reflux comme cause de la toux chronique. Il est difficile d’utiliser EGD comme outil de diagnostic pour la toux de reflux associée à cause de la fréquence faible corrélation entre les résultats de l’œsophagite et la toux. Par exemple, dans une étude de 45 patients souffrant de toux chronique, Baldi et ses collègues ont rapporté des symptômes de reflux classiques chez 55% des patients, mais seulement 15% de la population étudiée avait EGD-confirmé esophagitis.16 Par conséquent, EGD a une faible sensibilité pour établir un lien entre toux chronique et les conclusions de l’œsophage. La plupart des patients souffrant de toux chronique ont des résultats d’endoscopie normale.

maladie de reflux gastro-œsophagien (RGO) est la troisième cause la plus fréquente de toux chronique (après syndrome postnasal goutte à goutte [PNDS] et l’asthme). Ces 3 causes représentent 86% de tous les cas de toux chronique, et il y a souvent des causes multiples pour chaque cas.

Bien que 24 heures de surveillance du pH œsophagien a une sensibilité de 90% pour le diagnostic de l’exposition acide œsophagienne anormale chez les patients souffrant de RGO, l’utilisation de cette méthode est limitée chez les patients présentant une toux chronique, sa spécificité dans cette population est aussi faible que 66% .9 , 11, 19 &# X02013; 22 Un avantage important de la surveillance du pH chez les patients de toux chronique peut être sa capacité à corréler épisodes de reflux œsophagiens avec des symptômes de toux par les 2 indices les plus couramment utilisés: l’indice des symptômes (SI) et de l’association des symptômes probabilité (SAP). Toutefois, une étude récente menée était Slaughter et ses associés ont conclu que tant le SI et SAP peuvent être surintéprétées et sont sujettes à misinterpretation.23 Les auteurs ont suggéré que les deux SI et SAP sont essentiellement chances occurrences au mieux, sauf chez les patients atteints de RGO qui est réfractaire à l’inhibiteur de la pompe à protons (IPP) la thérapie qui ont des taux élevés d’acide oesophagien exposure.23 une étude récente utilisant un dispositif de surveillance de la toux acoustique a montré que la toux associe temporellement avec le reflux, indépendamment des diagnostics proposés, et la toux peut être auto-entretenue dans certains patients, probablement en raison de processus centraux et pas seulement reflux.24 Par conséquent, compte tenu de la valeur prédictive des tests de pH, le manque de fiabilité de l’IS et de SAP, et l’absence d’association temporelle (qui ne sont pas nécessairement causale) faible, l’utilisation des tests de pH chez les patients présentant une toux chronique peut être problématique.

Chez les patients présentant une toux chronique soupçonnés d’être liés au RGO, la plupart des experts recommandent un traitement PPI empirique, souvent par l’intermédiaire d’une administration deux fois par jour. Cette recommandation est fondée uniquement sur des essais ouverts, que des études contrôlées versus placebo n’a pas montré un avantage avec la thérapie PPI dans ce groupe. Par exemple, Poe et Kallay ont constaté que 79% des patients ayant une toux secondaire à RGO résolution connu de leurs symptômes après un essai empirique de PPI therapy.10 Une étude menée par Baldi et ses collègues ont suggéré que la thérapie de PPI une fois par jour chez ces patients peut donner des résultats semblables à ceux associés à la PPI deux fois par jour therapy.16 Cependant, une méta-analyse de 5 études contrôlées versus placebo chez des patients adultes atteints de toux chronique a trouvé des preuves insuffisantes en faveur du PPI therapy.25 en accord avec les conclusions de cette méta- analyse, 2 autres études récentes randomisées contrôlées n’a pas trouvé d’avantages avec un traitement par IPP par rapport au placebo chez les adultes atteints cough.26 chronique, 27 pris ensemble, ces études montrent l’incertitude de l’association entre la toux chronique et le RGO, très probablement due à une mauvaise des tests de diagnostic et, par conséquent, mauvaise sélection des patients dans des études contrôlées. En outre, nous avons récemment montré que la réponse à une intervention chirurgicale chez les patients présentant une toux chronique peut dépendre de la présence de base concomitante de symptômes de RGO typiques (ie, brûlures d’estomac et régurgitation) .28

Récemment, le terme &# X0201c, toux neuropathique sensorielle&# X0201d; a été utilisé pour décrire les patients avec une toux récalcitrante chez qui d’autres causes, y compris le RGO, ont été exclus. Cette condition semble résulter d’un seuil de réponse stimuli réduit (comme avec les névralgies post-zostériennes) et ne répond pas aux traitements habituels tels que la toux neuropathique sensorielle PPI est soudaine, se produit dans les épisodes, et peut être déclenché par manger, parler, ou la respiration profonde. Cette condition peut entraîner des rhinorrhée, des vomissements, laryngospasme et syncopes ou quasi-syncope.29 Il a été estimé que jusqu’à 31% des patients atteints de toux chronique peut avoir des sens neuropathiques études cough.30 récentes ont suggéré que la gabapentine peut causer une amélioration symptomatique de ce type de cough.31, 32 par conséquent, les patients chroniques de toux chez qui d’autres causes ont été exclues peuvent éprouver un certain avantage à l’utilisation hors-étiquette d’un médicament neuromodulateur comme l’amitriptyline (10 mg / jour), la gabapentine (100-900 mg / jour), ou la prégabaline (dose maximale de 150 mg deux fois par jour). Amitriptyline est un antidépresseur tricyclique. Prégabaline et la gabapentine sont très similaires dans leur structure, car ils sont les deux analogues de l’acide gamma-aminobutyrique (GABA), bien qu’ils ne se lient pas à GABA A ou GABA B; à la place, ils se lient à des sous-unités des canaux calciques présynaptiques et diminuent la libération des neurotransmetteurs glutamate, la noradrénaline et la substance P.33

En conclusion, l’évaluation de la toux chronique devrait commencer par évaluer des causes telles que PNDS ou de l’asthme chez les patients avec radiographie thoracique normale et sans antécédents d’utilisation de l’inhibiteur de l’ECA. Après ces causes ont été écartées, un essai empirique de suppression de l’acide doit être administré par un traitement une fois par jour ou deux fois par jour PPI pour pas plus de 12-16 semaines, qui sera probablement identifier et de traiter la majorité des patients atteints de reflux associée une toux chronique. Les patients qui ne répondent pas à cette épreuve doivent subir des tests pour exclure les grands défauts mécaniques tels que hernie hiatale (ce qui pourrait provoquer des volumes regur-gitation), ou ils doivent être évalués pour les questions liées aux poumons. Chez les patients sans une cause évidente de la toux et une mauvaise réponse clinique aux traitements habituels, y compris la thérapie de PPI, un essai de médicaments neuromodulateurs peut aider à contrôler les symptômes chroniques.

Asthme

L’asthme a une forte corrélation avec le RGO, et il a été proposé que les conditions peuvent induire les uns des autres (figures 3). RGO peut provoquer de l’asthme par l’intermédiaire des mécanismes vagale médiées ou microaspiration mentionnés ci-dessus. Il a été suggéré que l’asthme peut provoquer un reflux par l’intermédiaire de plusieurs mécanismes. Exacerbation des résultats de l’asthme dans la pression intrathoracique négative (ce qui peut provoquer le reflux), et les médicaments utilisés pour traiter l’asthme (théophylline, &# X003b2; -agonistes et stéroïdes) peuvent réduire la pression de l’ERP. RGO doit être suspectée chez les patients souffrant d’asthme dont les symptômes sont pires après les repas et chez les patients qui ne répondent pas aux médicaments contre l’asthme traditionnels. Les patients qui ont des brûlures d’estomac et les régurgitations avant l’apparition des symptômes de l’asthme peuvent également être soupçonnés d’avoir des symptômes de l’asthme induit par reflux.

Il a été proposé que l’asthme et de la maladie de reflux gastro-œsophagien (RGO) peuvent exacerber l’autre, comme le RGO peut induire un bronchospasme et d’asthme peuvent induire le RGO. Traiter les deux conditions peut briser ce cycle et d’améliorer les patients&# X02019; symptômes.

Les études épidémiologiques, ainsi que les tests physiologiques avec surveillance ambulatoire de pH de 24 heures, ont montré une association entre l’asthme et GERD.34, 35 Dans une étude qui a évalué la prévalence du RGO chez les patients asthmatiques, Kiljander et associés ont constaté que 35% de la DIRD les patients ne présentent pas de symptômes typiques de reflux mais nous avons exposition acide œsophagienne anormale en fonction du pH monitoring.34 même, Leggett et cowork-ers a mené une étude pour évaluer le RGO chez les patients avec difficiles à contrôler l’asthme en utilisant 24 heures de surveillance du pH ambulatoire avec les deux sondes distales (5 cm au-dessus du lES) et des sondes proximales (15 cm au-dessus des sondes distales) .36 les sondes distales détectées reflux dans 55% des patients, et les sondes proximales détectées reflux dans 35% des patients. Ainsi, le reflux est un phénomène fréquent chez les patients souffrant d’asthme.

Comme cela est le cas pour la plupart des conditions EER, il existe une controverse au sujet de l’avantage de la thérapie IPP chez les patients soupçonnés d’avoir l’asthme induit par reflux. Des études ont utilisé différents critères pour mesurer l’efficacité de la thérapie de suppression de l’acide dans ce groupe: Certaines études ont utilisé des mesures objectives (telles que l’amélioration du volume expiratoire forcé [FEV1]), alors que d’autres études se sont appuyés sur des questionnaires rapportés par les patients ou une diminution de le besoin de médicaments contre l’asthme. essais Ewly ont rapporté une amélioration des symptômes et de la fonction pulmonaire chez les patients traités avec la suppression de l’acide therapy.37 En 1994, Meier et ses collègues ont mené une, contrôlée par placebo, l’étude croisée à double insu qui a évalué la fonction pulmonaire des patients asthmatiques traités par oméprazole 20 mg deux fois par tous les jours pour 6 weeks.38 Cette étude a révélé que 27% des patients atteints de reflux (4/15) a eu une augmentation de FEV1 d’au moins 20% .38

Dans une autre étude, Sontag et associés répartis sur 62 patients souffrant de RGO et de l’asthme en 3 bras: contrôle, ereatment médicale (ranitidine 150 mg 3 fois par jour), ou de traitement chirurgical (Nissen fundoplicature) .37 Après une période de suivi de 2 ans, 75% des patients ayant reçu un traitement chirurgical a connu une amélioration dans exacerbations de l’asthme nocturne, comparativement à 9,1% des patients ayant reçu un traitement médical et 4,2% des patients du groupe témoin. En outre, il y a eu une amélioration statistiquement significative du score moyen des symptômes d’asthme, mais aucune amélioration de la fonction pulmonaire ou de la réduction du besoin de médicaments parmi les groupes. Dans une autre étude, Littner et ses collègues ont suivi 207 patients qui ont eu un reflux symptomatique et ont reçu soit un placebo ou un traitement par IPP deux fois par jour pendant 24 weeks.39 Le principal résultat de cette étude était de symptômes d’asthme quotidiens rapportés dans les journaux des patients, et les résultats secondaires étaient la nécessité pour le sauvetage albutérol utilisation de l’inhalateur, la fonction pulmonaire, la qualité de vie, les symptômes de l’asthme investigateur-évalué, et exacerbations de l’asthme asthme associé. L’étude a montré que le traitement médical du reflux n’a pas réduit les symptômes d’asthme quotidiens ou de l’utilisation d’albutérol et n’a pas amélioré la fonction pulmonaire dans l’asthme patients.39 De même, une étude menée par l’American Lung Association Asthme Centre de recherche clinique randomisé 412 patients avec un mauvais contrôle de l’asthme à soit ésoméprazole 40 mg deux fois par jour ou placebo.40 Après 24 semaines de suivi, l’étude a révélé que la thérapie PPI avait aucun avantage de traitement pour contrôler l’asthme. Récemment, un essai contrôlé randomisé chez les enfants qui avaient de l’asthme, mais pas le RGO manifeste, n’a pas montré une amélioration des symptômes ou de la fonction pulmonaire avec lansoprazole therapy.41 Une revue Cochrane du traitement RGO chez les patients souffrant d’asthme ont trouvé une amélioration minime des symptômes de l’asthme avec reflux therapy.42 Néanmoins, un essai contrôlé récent chez les patients asthmatiques a suggéré un bénéfice thérapeutique à la thérapie IPP dans le sous-groupe de patients atteints d’asthme avec les deux symptômes nocturnes respiratoires et RGO symptoms.43 par conséquent, l’effet du traitement de reflux sur le contrôle de l’asthme chez les patients atteints à la fois conditions est pas encore claire.

La recommandation actuelle chez les patients souffrant d’asthme (avec ou sans les brûlures d’estomac concomitante ou regurgita-tion) est similaire à celle pour les patients souffrant de toux chronique: un essai empirique initial de la thérapie une fois par jour ou deux fois par jour PPI pendant 2-3 mois. Chez les patients qui répondent à une thérapie pour les brûlures d’estomac et / ou des symptômes d’asthme, les IPP doit être réduite à la dose minimale nécessaire pour contrôler les symptômes. Chez les patients qui ne répondent pas, il peut être nécessaire de tester pour le reflux au moyen de tests de pH et / ou-ance imped surveillance / pH pour mesurer le reflux de matière acide ou non acide, qui pourrait encore être responsable de l’asthme exacerbation.

Laryngite

Le RGO est impliqué comme une cause importante de laryngé inflammation.44 Les symptômes courants de cette condition (qui est appelé LPR par otolaryngologists) comprennent enrouement, douleur de la gorge, la sensation d’une boule dans la gorge, toux, raclements de gorge répétitif, mucosités excessive , difficulté à avaler, une douleur à avaler, brûlures d’estomac, et la fatigue de la voix (tableau 1). Ces symptômes ne sont pas spécifiques et peuvent également être observés chez les patients avec PNDS ou exposition à des allergènes, la fumée ou autre irritants.45 Cependant, le reflux est souvent impliqué dans un grand nombre de ces patients, compte tenu de la chronicité de leurs symptômes et les résultats de l’érythème et laryngés œdème. Les signes laryngés plus courants associés à LPR sont énumérés dans le tableau 2.

Les symptômes qui peuvent être associés avec laryngopharyngée Reflux

Potentiel laryngopharyngée signes associés à laryngopharyngée Reflux

exposition laryngée direct à des contenus préjudiciables gastroduodénaux est probable que le mécanisme physiopathologique pour le développement de LPR. Cependant, l’importance relative de l’agent spécifique (s) responsable est sujette à débat. Des études antérieures ont suggéré que la pepsine peut être la cause principale des symptômes LPR; Cependant, des études ultérieures ont suggéré que le co-importance de l’acide, la pepsine et la bile acids.3, 7, 46, 47 Il y a eu récemment une augmentation des articles examinant le rôle de la pepsine chez les patients LPR. Certaines publications ont suggéré qu’un facteur important de LPR peut être le reflux de la pepsine dans le larynx, avec le transfert de la pepsine ultérieure dans le cytoplasme des cellules du larynx et de son activation ultérieure dans des organites cellulaires dont le pH est inférieur à celui de la dilatation lumen.48 de intercellulaire espaces (DIS) a été signalé comme étant un marqueur morphologique précoce dans le RGO, ce qui reflète l’altération de l’intégrité de la muqueuse oesophagienne. Cependant, des études récentes évaluant DIS chez les patients soupçonnés de LPR et RGO ont pas montré une différence dans la séparation de l’espace épithéliale entre les patients et les contrôles, remettant ainsi en question la présence uniforme liée au reflux épithéliale de DIS.49 E-cadhérine peut jouer un rôle important en tant que molécule d’adhésion cellulaire dans l’intégrité des muqueuses. Il existe certaines preuves que l’expression e-cadhérine peut être diminuée dans le tissu laryngé de LPR patients.50 Cependant, il ne ressort pas de savoir si la diminution est due au reflux ou une réponse inflammatoire au reflux.

Des études récentes ont suggéré l’importance de l’anhydrase carbonique (CA) isoenzymes (I, II, et III) dans la protection des Laryn-geal et leur rôle dans LPR patients.51, 52 CA permet l’œsophage ou du larynx pour se défendre contre reflué acide en produisant du bicarbonate . L’expression de l’AC III a été démontrée pour faire varier dans des biopsies laryngées obtenues à partir de différents endroits dans LPR patients.51 CA III expression est diminuée dans les replis vocaux des patients LPR, mais il est augmenté dans la commissure postérieure, avec le degré d’augmentation de la base la gravité du patient&# X02019; la symptoms.53 de, 54 La différence peut être attribuée au fait que le larynx contient à la fois un épithélium malpighien et respiratoire, qui réagissent différemment à reflux.3

Laryngoscopie est un outil important pour le diagnostic des symptômes laryngés reflux associée; cependant, les résultats laryngoscopiques les plus communs de patients LPR sont souvent très subjective, non spécifique, et présente dans de nombreux individus sans RGO (tableau 2) .55 &# X02013; 58 Par exemple, Milstein et ses collègues a souligné le caractère non spécifique de l’évaluation laryngé dans une étude de 52 volontaires non-fumeurs sans antécédents d’anomalies otorhinolaryngologie ou GERD.57 Ce groupe sain asymptomatique a subi à la fois rigide et flexible laryngoscopie vidéo. Les auteurs ont constaté au moins 1 signe d’irritation des tissus chez 93% des patients via laryngoscopie vidéo flexible et 83% des patients via laryngoscopie vidéo rigide. En outre, les résultats étaient dépendants de la technique. signes laryngés ont été plus fréquemment rapportés par l’intermédiaire souple laryngoscopie transnasale que par transbuccal rigide examination.57 La prévalence élevée de l’irritation laryngée chez des volontaires sains&# X02014, combinée à la variabilité du diagnostic basé sur les méthodes&# X02014; met en évidence l’incertitude associée à des signes laryngés chez les patients LPR.

la surveillance du pH ambulatoire est également couramment utilisé dans le diagnostic de LPR. Cependant, cette méthode manque de sensibilité et de spécificité pour LPR. Hypopharynx et de l’oesophage proximal surveillance du pH ont une sensibilité de 40% et 55%, respectively.59, 60 Variabilité a été rapporté dans la littérature concernant le placement des proximales et hypopharyngiennes sondes de pH (par exemple, 15 cm au-dessus du LES, dans le sphincter oesophagien supérieur [ UES], ou au-dessus du UES). En outre, les gastroentérologues utilisent manométrie pour guider le placement, alors que les sondes de pH de position de otolaryngologists via laryngoscopique visualisation. Cette différence se traduit par des résultats hétérogènes et de l’incertitude quant à leur utilité clinique. Par exemple, une étude avec la pose du cathéter proximal LES-référencé n’a pas révélé une association entre reflux et symptoms.61 extraesophageal Par conséquent, les études de pH sont source de confusion, plutôt que d’information, chez les patients LPR, et d’autres études sont nécessaires pour mieux définir le rôle de études de pH dans ce trouble.

Des études récentes ont suggéré que le reflux non acide peut jouer un rôle dans l’apparition des symptômes chez les patients qui demeurent symptomatiques malgré la suppression agressive d’acide therapy.62 &# X02013; 65 études évaluant les patients atteints de brûlures d’estomac et les régurgitations, ainsi que les patients présentant des symptômes extraesophageal, ont suggéré que 10-40% des patients sous traitement deux fois par jour PPI peut avoir reflux.64 non acide persistant, 66 Cependant, le lien de causalité est difficile à établir entre ces événements de reflux non acides et symptoms.67 persistante Une étude récente a révélé que les résultats d’impédance anormales chez les patients sous traitement par IPP prédisent le reflux acide chez les patients hors therapy.68 L’étude a également conclu que la surveillance combinée impédance / pH des patients atteints de reflux réfractaire pourrait fournir la meilleure stratégie unique pour l’évaluation des symptômes de reflux acide chez ces patients. Cependant, la signification clinique des résultats d’impédance anormales dans ce groupe de patients attend un complément d’étude. L’étude non contrôlée la plus récente chez les patients traités chirurgicalement soupçonné d’avoir LPR constaté que la surveillance de l’impédance n’a pas prédire la réponse des symptômes LPR à fundoplicature, indépendamment du fait que les patients étaient ou désactiver la thérapie; prédicteurs importants de la réponse des symptômes étaient la présence d’une hernie hiatale, reflux acide significatif au niveau de référence, et la présence de régurgitation concomitante avec LPR symptoms.69

Le système de mesure Dx-pH (respiratoire Technology Corp.), qui est un dispositif sensible et peu invasive pour détecter le reflux acide dans la partie postérieure orophar-YNX, est de plus en plus utilisé chez les patients avec LPR.70 Cet appareil utilise un cathéter nasopharyngé (l ‘ Restech pH cathéter) pour mesurer le pH soit dans des gouttelettes liquides ou en aérosol (figures 4). Ce dispositif a un taux et le temps de détection plus rapide à l’équilibre pH que les cathéters de pH traditionnels. Une étude prospective récente, d’observation chez des volontaires sains a développé des données normatives pour cet appareil à des seuils de pH de 4, 5, et 6 pour l’oesophage distal et oropharynx.71 Bien que les études initiales de ce dispositif chez les patients LPR sont encourageants, des études contrôlées sont nécessaires pour évaluer ses futurs role.70

Une sonde Dx-pH (respiratoire Technology Corp.) et d’une diode émettant de la lumière chez un patient&La oropharynx; # x02019.

Au cours des dernières années, la détection de la salive de la pepsine a été préconisée en tant que méthode pour le diagnostic d’objectif reflux.72 pepsine est une enzyme protéolytique secrétée comme pepsinogène des cellules principales du fundus gastrique et activé environments.73 acide en utilisant une méthode enzymatique , Potluri et ses collègues ont comparé l’activité de la pepsine salivaire avec proximale et de l’œsophage distal pH résultats dans 16 patients de reflux et ont noté une corrélation entre ces valeurs de pH et test salivaire pepsine findings.72 les auteurs ont donc conclu que le test salivaire pepsine pourrait être une méthode non invasive d’évaluation reflux proximale. Bien que Ozmen et associés ont trouvé une sensibilité de 100% et une spécificité de 92,3% pour le dosage de la pepsine dans le liquide de lavage nasal des patients RHI-nosinusitis chroniques, Printza et ses collègues ne trouvent pas une activité peptique dans les échantillons de salive de 93 LPR patients.74, 75 en utilisant la technique Western blot pour mesurer la pepsine dans des échantillons d’expectorations et salivaires de patients atteints de EER, Kim et ses collègues ont rapporté une sensibilité et une spécificité de 89% et 68%, respectivement, sur la base de la surveillance pH results.76

Récemment, un roman, rapide, test de la pepsine (Peptest, Biomed) a également été utilisé en tant que, en cabinet, rapide, technique peu coûteuse non-invasive pratique pour le diagnostic de la LPR. Ce dispositif d’écoulement latéral (LFD) utilise 2 anticorps monoclonaux à la pepsine humaine, et ses résultats peuvent être lus en 5-15 minutes (figures 5) .77 Dans une récente étude prospective, aveugle du LFD rapide chez 59 patients atteints de RGO objectif (sur la base de l’oesophagite ou de test de pH anormal) et 51 sujets témoins, nous avons trouvé des valeurs prédictives positives et négatives de 87% et 78%, respectively.78 la sensibilité et la spécificité de l’essai étaient toutes deux 87% par l’intermédiaire d’un test in vitro du banc. Ainsi, cette étude suggère que l’utilisation de rapide LFD pour la détection de la pepsine salivaire a des caractéristiques d’essai acceptables chez les patients RGO. Cependant, le rôle clinique de ce test chez les patients LPR est inconnue et reste l’objet d’études en cours. Le tableau 3 résume les avantages et les inconvénients des méthodes de diagnostic couramment utilisés pour la détection de la LPR.

Avantages et inconvénients des différentes méthodes pour la détection des laryngopharyngée Reflux

Dispositif d’écoulement latéral représentant un résultat de test positif à la pepsine par rapport à la bande de contrôle à partir d’un échantillon de suc gastrique.

traitement par IPP est la norme de soins lorsque le RGO est soupçonné d’être l’étiologie des symptômes de la gorge chroniques. Cependant, une récente grande échelle, l’étude multicentrique de 145 patients soupçonnés d’avoir LPR n’a pas montré un avantage chez les patients traités avec l’ésoméprazole 40 mg deux fois par jour pendant 4 mois par rapport à placebo.59 Les résultats négatifs décevants de cette étude et d’autres contrôlée essais chez les patients LPR proviennent de l’effet de dilution des patients inclus dans ces essais (figures 6) .79 Compte tenu de l’absence d’un étalon-or pour le diagnostic de RGO chez les patients atteints de LPR, de nombreux patients peuvent ne pas avoir eu la maladie pour laquelle ils ont été randomisés . Otolaryngologists habituellement suspect laryngite liées RGO en fonction des symptômes (tels que la gorge de compensation, de la toux, et le globus pharyn-geus) et des signes (tels que oedème laryngé et érythème); Toutefois, ces signes et symptômes ne sont pas spécifiques pour le reflux. Les patients qui ne répondent pas à la thérapie de PPI peuvent avoir soit des causes nonreflux liées ou un composant fonctionnel à leurs symptômes. Le taux dans les études LPR de réponse au placebo est d’environ 40%, ce qui est similaire à celle observée dans les études de troubles gastro-intestinaux fonctionnels tels que irritable syndrome.80 de l’intestin Bien que la réponse clinique à un essai empirique des IPP ne prouve pas un lien de causalité, la réponse persistante ou la récurrence des symptômes à l’arrêt des IPP peut suggérer des symptômes de RGO liés.

Une parcelle forestière représentant les rapports des études évaluant l’efficacité des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) chez les patients souffrant de reflux laryngite de risque. Le ratio combiné du risque est calculé par la méthode des effets aléatoires.

Certains chercheurs soutiennent que l’acide continue et / ou des blessures liées à la pepsine au larynx est la cause des symptômes, malgré l’absence de réponse à la thérapie PPI. Alt-man et ses collègues ont évalué le tissu laryngé de 15 patients et a trouvé l’expression de l’un et / ou sous-unités b de H + / K + &# X02014; ATPase, ce qui suggère que les protons des pompes dans les glandes seromucinous Laryn-Geal et les cellules des canaux peut jouer un rôle dans la pathogenèse des signes LPR et symptoms.81 Il a été suggéré que les pompes à protons laryngé peut activer en réponse au reflux ou à d’autres causes inflammation ou d’infection, afin de préserver le pH intracellulaire, et donc la viabilité. Une autre explication de l’absence de réponse à la thérapie IPP chez les patients LPR est que le reflux peut être intermittente et / ou peut se produire dans de faibles volumes. Les partisans soutiennent que le larynx est très sensible à l’acide, de sorte que même les niveaux d’acide faible peut entraîner des signes laryngés et symptômes sans résultats anormaux sur l’endoscopie, des tests de pH, ou l’impédance monitoring.82 D’autres médecins ont suggéré que la pepsine peut causer des dommages cellulaires, même dans environments.53 non acide, 83 Par exemple, les dommages Golgi complexes et mitochondriale ont été mis en évidence dans les tissus exposés laryngé seulement à la pepsine. altérations De plus, des études ont montré liés pepsine dans l’expression du gène laryngé dans des conditions non acides, ainsi que le transfert spécifique membranaire médiée par le récepteur de pepsin.48, 84 Les arguments ci-dessus peuvent être attrayant et scolaire à réfléchir; cependant, ils ne peuvent expliquer pourquoi les patients continuent à être symptomatique malgré un traitement agressif, comme fundoplication.85 chirurgicale, 86 Cette procédure devrait corriger tout reflux de matériaux non acides, y compris la pepsine et / ou de l’acide à faible volume, au larynx. Le rôle de l’intervention chirurgicale chez les patients qui sont réfractaires à la thérapie de PPI évolue. L’étude la plus récente menée dans ce domaine suggère que la régurgitation de base, hernie hiatale, et modérée à sévère reflux acide (défini comme &# X0003e; 10% lorsque le pH &# X0003c; 4) de prédire la réponse symptomatique à surgery.28

Par conséquent, les patients qui sont soupçonnés d’avoir LPR, mais qui ne présentent pas de symptômes d’avertissement ou signes doivent d’abord être traités avec la thérapie de PPI empirique pour 1&# X02014; 2 mois. Si l’amélioration des symptômes, la thérapie peut devoir être prolongée jusqu’à 6 mois pour permettre la guérison des tissus laryngé, après quoi la dose doit être réduite à la plus petite quantité qui résulte toujours en réponse continue. Chez les patients qui ne répondent pas, impédance et / ou la surveillance du pH peut être la meilleure alternative pour écarter le reflux comme la cause des symptômes continus et aller de l’avant en considérant d’autres causes.

Résumé

RGO présente souvent avec des symptômes de l’EER. Les patients peuvent ou peuvent ne pas avoir également les symptômes typiques de RGO de brûlures d’estomac et / ou régurgitation. Dans ce groupe de patients, la thérapie de suppression de l’acide empirique est indiqué s’il n’y a pas de symptômes d’alerte. Un manque de réponse au traitement de suppression de l’acide nécessite des tests de diagnostic avec le pH et / ou de surveillance d’impédance. Toutefois, en raison des études de résultats limités, le rôle de ce dernier seul test est actuellement incertain. De nouvelles modalités de diagnostic et les options de traitement décrits dans ce document peuvent être utiles chez les patients qui continuent à être symptomatique malgré un traitement de suppression de l’acide.

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