Sténose lombaire, sténose lombaire.

Sténose lombaire, sténose lombaire.

Sténose lombaire

Abstrait

sténose du canal rachidien lombaire (LSS) est le plus souvent due à des changements dégénératifs chez les personnes âgées. LSS est plus communément diagnostiquée et peut se rapporter à un meilleur accès à l’imagerie de pointe et à une population vieillissante. Cette revue se concentre sur les symptômes radiculaires liés à la sténose et les mises à jour des connaissances centrale et latérale dégénérative du LSS physiopathologie, le diagnostic et la gestion. Puisque les patients avec anatomique LSS peuvent aller de asymptomatique gravement handicapée, le diagnostic clinique se concentre sur les symptômes et les résultats de l’examen associés à LSS. les résultats d’imagerie sont utiles pour les patients atteints, les symptômes gênants persistants dans lesquels des traitements invasifs sont en cours d’examen. Il y a peu d’informations à partir d’études de haute qualité sur les avantages relatifs et les inconvénients des traitements couramment utilisés. Interpréter et comparer les résultats de recherche disponibles est limité par un manque de consensus sur la définition de LSS. Néanmoins, la preuve soutient laminectomie décompressive pour les patients présentant des symptômes persistants et gênants. Recommandations favorisent une approche de prise de décision partagée en raison des importantes compromis entre les thérapies et les différences entre les patients dans leurs préférences et leurs valeurs alternatives.

Mots clés: sténose lombaire, claudication neurogène, sténose foraminale, douleur radiculaire

introduction

Sténose spinale lombaire (LSS) est couramment utilisé pour décrire les patients présentant des symptômes liés à la réduction anatomique de la taille de la moelle lombaire. Le défi à cette définition sur la base anatomique est que, si nécessaire, pour le diagnostic de LSS, il ne suffit pas pour déterminer la gravité des symptômes et l’incapacité fonctionnelle qui conduit un patient de se faire soigner. En effet, même sévère sténose spinale anatomique peut être présent chez les patients asymptomatiques. Cette revue se concentre sur la prise en charge clinique des dégénératif LSS y compris l’étiologie et de l’histoire naturelle, les symptômes et les signes physiques, les tests de diagnostic et les options de traitement. sténose spinale dégénérative peut se produire avec d’autres conditions, y compris spondylolisthésis dégénératif ou une scoliose dégénérative. Bien que de nombreuses études de dégénératif LSS comprennent les personnes atteintes de ces conditions, ils sont au-delà de la portée de cet examen.

La première description clinique de LSS est attribué à Verbiest en 1954, (1), bien que les descriptions précédentes sont disponibles. (2) Plus de 50 ans plus tard, il n’y a toujours pas de critères de diagnostic ou de classification largement acceptés pour le diagnostic de LSS et en conséquence les études utilisent très différents critères d’admissibilité qui limitent la généralisation des résultats rapportés. (3) Parmi les personnes âgées, LSS peut être une condition très invalidante, (4) et est la raison la plus courante pour la chirurgie rachidienne. (5. 6) Bien que LSS est une préoccupation croissante avec le vieillissement de la population, peu d’études ont examiné la façon dont la prévalence ou l’incidence est en train de changer. (5)

Étiologie et physiopathologie

sténose du canal rachidien est le plus souvent classé comme primaire, provoquée par des anomalies congénitales ou d’un trouble du développement post-natal (7) ou secondaire (sténose acquise) résultant des changements dégénératifs ou comme conséquences de l’infection locale, un traumatisme ou une intervention chirurgicale. L’objectif de cet examen est la cause la plus commune, un processus dégénératif lentement progressive qui prédomine dans les trois niveaux inférieurs lombaires. (8) L’histoire naturelle de la sténose spinale reste mal comprise par des études de rapports sur une moitié des patients restent cliniquement stables, avec un quart aggravation ou l’amélioration. (9) Pour tout patient, le cours peut être imprévisible avec des fusées éclairantes et des périodes stables au fil du temps. (10)

Dégénératif LSS anatomiquement peut impliquer le canal central, évidement latéral, foramina ou toute combinaison de ces endroits (Figure 1). sténose du canal central peut résulter d’une diminution de la antéropostérieure, transversale ou le diamètre secondaire combiné à une perte de la hauteur discale avec ou sans bombement du disque intervertébral, et une hypertrophie des articulations à facette et le ligament jaune. La fibrose est la principale cause de l’hypertrophie du ligament jaune et est causée par accumulation de contraintes mécaniques, en particulier le long de la face dorsale du ligament jaune. Facteur de croissance transformant (TGF) -&# X003b2; libérée par les cellules endothéliales peut stimuler la fibrose, en particulier pendant la phase précoce de l’hypertrophie. (11) Les mêmes processus, une diminution de la hauteur du disque, facette hypertrophie conjointe (avec ou sans spondylolisthésis) et / ou vertébrale endplate ostéophytose peuvent également entraîner latéral évidement sténose . sténose du foramen peut être antéropostérieure résultant d’une combinaison de rétrécissement et la prolifération des structures antérieures à la capsule d’articulation à facette espace discal et / ou résultant verticale à partir ostéophytes postérolatérales des plateaux vertébraux faisant saillie dans le trou le long d’un anneau fibreux renflée latéralement ou hernie discale disque qui comprime la racine nerveuse contre le pédicule supérieur. (12) sténose foraminale implique plus fréquemment la racine nerveuse L5, le foramen L5-S1 est celui avec le plus petits foramen / root ratio de surface (12).

Vertèbre lombaire. les régions potentielles de contact avec les racines nerveuses telles que décrites par Jenis (12): 1 central; 2 évidement latéral; 3 foramen; 4 extraforaminale

En plus de ces changements anatomiques dégénératives lentement progressives, rachis lombaire sténose a une composante dynamique importante. L’espace disponible dans le canal central diminue dans le chargement et l’extension et l’augmentation de la distraction axiale et à la flexion. (13) La même dynamique affectent également les foramen avec flexion provoquant une augmentation de 12%, et l’extension d’une diminution de 15%, dans la zone de surface (14).

L’hypothèse physiopathologique la plus importante pour dégénérative LSS est le concept de la sténose à deux niveaux qui a été proposée par Porter (15) sur la base des études animales (16) et des observations cliniques. Les signes et symptômes sont pensés pour résulter d’une atteinte vasculaire des vaisseaux alimentant la queue de cheval (sténose centrale) ou de la pression sur le complexe de la racine nerveuse (sténose latérale) par les changements dégénératifs. Expérimentalement, il a été démontré que la constriction pression modérée induite impliquant les racines cauda nerveuses va perturber leur nutrition et d’autres études expérimentales ont apporté un soutien à cette hypothèse. (17. 18) L’impact clinique de ces changements est liée à la vitesse à laquelle la compression se développe (16 19). Il y a eu plusieurs effets hypothétiques de la constriction de la racine nerveuse. 1) Une obstruction directe du flux sanguin vers la queue de cheval (20); 2) Un changement de pression intra-osseuse et céphalo-rachidien affecté par la posture; ( 21) et 3) une compression directe neuronale des racines nerveuses. (22) l’impact des changements de posture sur le canal rachidien central ont été évalués il y a 15 ans lorsque Takahashi et al ont signalé une augmentation de pression épidurale lors de l’extension, surtout en position debout. (23) des résultats similaires ont été montrés pour la pression foraminal. (24) en outre, cette étude a également démontré que chez les patients symptomatiques avec imagerie montrant une sténose du canal central limité à un niveau sans sténose foraminale, la pression foraminal était encore augmenté, ce qui suggère que l’hypothèse à deux niveaux peut appliquent toujours à ces patients. Tous ces patients guéris de leurs symptômes de la jambe après décompression central sans foraminotomie. (24)

Malgré des taux en croissance rapide des injections spinales corticostéroïdes (25. 26), il y a peu d’informations sur le rôle des médiateurs inflammatoires locaux (27) dans dégénérative LSS. Des niveaux plus élevés d’interleukine (IL) -1&# X003b2; mais pas d’IL-6 ou le facteur de nécrose tumorale (TNF) -&# X003b1; ont été trouvés dans le cartilage et la membrane synoviale de l’articulation zygapophysal chez les patients avec LSS par rapport aux patients avec une hernie discale. (27) Les auteurs ont postulé cytokines inflammatoires d’étalement de l’espace articulaire dans le ligament jaune et le canal rachidien. Un rapport de niveaux élevés de cytokines dans la graisse épidurale des patients atteints de LSS n’a pas été confirmée. (Genevay et al Spineweek;. Genève 2008, la communication orale)

Les symptômes cliniques et les signes physiques

En dépit d’une définition clinique qui repose souvent sur les résultats anatomiques, le diagnostic clinique et l’évaluation de la gravité de la LSS dépend principalement du patient,&# X02019; s description de leurs symptômes et l’examen physique. Lorsque les interventions sont envisagées, corrélation avec les résultats de l’imagerie est également essentielle. Dégénératif LSS est rare chez les patients âgés de moins de 50 ans, contrairement à ceux qui ont primaire LSS en raison d’un canal congénitalement rétréci.

Le symptôme le plus couramment attribué à LSS est claudication neurogène, aussi appelé pseudoclaudication. claudication neurogène fait référence à des symptômes de jambe couvrant les fesses, l’aine et de la cuisse antérieure, ainsi que le rayonnement vers le bas de la partie postérieure de la jambe sur le pied. En plus de la douleur, les symptômes de la jambe peuvent inclure la fatigue, de lourdeur, de la faiblesse et / ou paresthésies. Les patients atteints de LSS peuvent également signaler les crampes nocturnes de jambe (28) et les symptômes de la vessie neurogène. (29) Les symptômes peuvent être unilatérale ou plus communément bilatérale et symétrique. Le patient peut souffrir d’accompagner les maux de dos de la douleur, mais la jambe et l’inconfort est généralement plus gênant.

Une caractéristique clé de la claudication neurogène est sa relation avec le patient&posture où les augmentations d’extension lombaire et la flexion diminue la douleur s; # x02019. Les symptômes empirent progressivement en position debout ou en marchant et sont soulagés par assis. Relief avec assis dans LSS contraste avec la plupart lombalgie non spécifique qui est communément exacerbé par la position assise prolongée. Les patients atteints de rapport de claudication neurogène que pose à plat est souvent associée à moins de relief en position couchée sur le côté (permettant la flexion lombaire) est plus confortable. La distance qui peut être parcouru avant que les symptômes se produisent est plus variable dans ceux avec claudication neurogène par rapport à claudication vasculaire, et est augmenté de flexion vers l’avant du torse (augmentation de la cyphose thoracique et une diminution de la lordose lombaire). En conséquence, les patients adoptent une position avec la hanche et le genou légèrement fléchie parfois appelé &# X0201c; position simienne&# X0201d; (30). Contrairement à ceux avec claudication vasculaire, assis mais pas debout permettra de soulager les symptômes, la marche en montée sera mieux toléré que la descente à pied, et l’exercice sur un vélo stationnaire dans une position fléchie assise sera mieux toléré que la marche dans la position érigée.

L’examen du bas du dos révèle souvent une mobilité réduite non-spécifique. Extension peut être plus limitée que la flexion. (31. 32) Hamstring étanchéité est souvent décrite. (33) L’examen neurologique est généralement normal, et les résultats lorsqu’ils sont présents sont une faiblesse motrice généralement légère ou des changements sensoriels. Certains de ces signes peut être augmenté immédiatement après que le patient effectue des exercices symptomatiques. (34) En l’absence ou de la diminution des réflexes de la cheville ont été rapportés chez environ la moitié des patients, mais ce signe est fréquemment observée chez les patients âgés.

En plus de claudication neurogène, sténose lombaire peut présenter des symptômes qui sont plus radiculaire dans la nature. Contrairement claudication neurogène qui est plus communément bilatérale et associée à central sténose du canal, les symptômes radiculaires dues à une sténose spinale sont plus souvent unilatérale et liée à une sténose de l’évidement latéral ou le canal foraminal. Les patients ont tendance à être plus jeunes (32) et ont souvent la douleur au repos et la nuit qui est augmentée par la manœuvre de Valsalva. (12) Douleur à la jambe est souvent décrite comme sévère et radiculaire dans la distribution, et peuvent être exacerbées avec l’extension lombaire à la douloureuse côté (Kemp&# X02019;. De test) (12 résultats d’examen) peut inclure une gamme lombaire limitée de mouvement en particulier dans l’extension, focal faiblesse motrice dans une distribution spécifique des racines, des signes de tension variable de jambe droite, et diminué la sensation subjective et des réflexes dans les distributions de racines spécifiques .

Certains patients peuvent présenter des symptômes qui sont difficiles à attribuer définitivement à LSS. Par exemple, ils ne peuvent signaler la lombalgie (sans symptômes de la jambe), qui sont typiques de la claudication neurogène (nature de position par exemple caractéristique des symptômes).

La seule étude évaluant la valeur des patients déclarés et les résultats physiques dans le diagnostic de LSS contre 43 patients, chez lesquels les cliniciens avaient au moins 80% de confiance que les symptômes étaient dus à LSS avec 32 chez lesquels les cliniciens avaient moins de 20% de confiance que les symptômes étaient en raison de LSS. (35) les variables associées au diagnostic de LSS inclus l’âge avancé, la douleur cuisse avec 30 secondes d’extension lombaire, absence de douleur en position assise, et à base large démarche.

tests de diagnostic

Questionnaires

Des questionnaires standardisés peuvent être utilisés pour identifier et classer les patients présentant des symptômes et des résultats qui peuvent être dues à LSS. Konno et al (36) ont évalué un outil de diagnostic auto-administré pour identifier les patients présentant LSS la différence entre ceux qui ont compression radiculaire et la claudication neurogène (appelée &# X0201c; queue de cheval&# X0201d; symptômes dans leur manuscrit) en utilisant des rapports de symptômes de 137 patients atteints de LSS et 97 avec une hernie discale lombaire (DH) après traitement chirurgical réussie. Une règle de prédiction a ensuite été dérivée à partir de 115 autres patients avec LSS (tableau 1) et a en outre été validée dans une population de 250 patients souffrant de lombalgie avec ou sans douleur à la jambe. Dans une deuxième étude (37), les mêmes chercheurs ont utilisé un système de notation basé sur le coefficient de régression pour développer une règle de prédiction basée score (tableau 2) à partir d’une cohorte de 469 patients (222 LSS, 83 lombaire DH, 111 non-spécifique de retour douleur, 53 non retour de diagnostic lié). Le modèle avait un bon pouvoir discriminant, et un score égal ou supérieur à 7 a été trouvé pour avoir une sensibilité de 92,8% et une spécificité de 72,0% pour le diagnostic de symptômes LSS.

Auto-administré, histoire questionnaire auto-rapporté à diagnostiquer la sténose lombaire et de ses sous-types cliniques

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